CIVILICA We Respect the Science
(ناشر تخصصی کنفرانسهای کشور / شماره مجوز انتشارات از وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی: ۸۹۷۱)

کاربرد تکنیک SHERPA در یک فرآیند درمانی جهت شناسایی، ارزیابی خطاهای انسانی: مطالعه موردی در بخش جراحی چشم یک بیمارستان

عنوان مقاله: کاربرد تکنیک SHERPA در یک فرآیند درمانی جهت شناسایی، ارزیابی خطاهای انسانی: مطالعه موردی در بخش جراحی چشم یک بیمارستان
شناسه ملی مقاله: NCOHS11_321
منتشر شده در یازدهمین همایش سراسری بهداشت و ایمنی کار در سال 1398
مشخصات نویسندگان مقاله:

مسعود قنبری کاکاوندی - دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
حامد جلیلیان - دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
حسین اشتریان - دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
فرزانه ملابهرامی - دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
روح اله فلاح مدواری - دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
کامران نجفی - دانشجوی دکترای مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار، گروه بهداشت حرفه ای، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

خلاصه مقاله:
مقدمه: با وجود پیشرفت های رو به رشد شناخت خطاهای انسانی در حوزه های بهداشتی و درمانی، هنوز اقدامات قابلتوجهی جهت کاهش این خطاها صورت نگرفته است. در این مطالعه خطاهای پزشکی صورت گرفته در عملیات بیهوشی، عملجراحی استرابیسم و عملیات بهوش آوردن بیمار مورد بررسی و آنالیز قرار گرفته است. تا از نتایج بدست آمده به عنوانچهارچوبی جهت ارتقای سطح ایمنی بیماران و برجسته کردن موارد با سطح ریسک بالا استفاده کرد.روش: براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتب وظایف شغلی در پرسنل و جراحان اتاق عملچشم حین انجام عمل استرابیسم و عملیات های بیهوشی و بهوش آوردن تنظیم گردید. سپس اقدام به پرکردن کاربرگ هایاستاندارد مربوط به تکنیک SHERPA شد.نتایج: بطور کلی عملیات ها و عمل جراحی مورد بررسی به 83 وظیفه و زیر وظیفه در آنالیز سلسه مراتبی وظایف تقسیمشد. با تجزیه و تحلیل نمودارهای HTA تعداد 58 خطا مورد شناسایی قرار گرفت. خطاهای نوع عملکردی با 64 % بیشترین وپس از آن خطاهای بازدیدی با 17 %، بازیابی با 12 % و انتخابی با 7% قرار دارند. در این مطالعه خطایی از نوع ارتباطی شناسایینشد. همچنین براساس نتایج بدست آمده 5 درصد از خطاها در سطح ریسک غیر قابل قبول، 50 درصد در سطح ریسکنامطلوب، 31 درصد در سطح ریسک قابل قبول ولی با نیاز به تجدید نظر و 14 درصد در سطح ریسک قابل قبول بدون نیاز بهتجدید نظر می باشند.نتیجه گیری: با توجه به نتایج خطاهای نوع عملکردی و بازدیدی به علت فراوانی و سطح ریسک بالا باید در اولویت جهتکنترل و ارائه راهکارهای اصلاحی قرار بگیرند. نتایج این مطالعه و مطالعات مشابه صورت گرفته در بخش های مختلف حوزهبهداشت و درمان نشان دهنده کارایی و سودمندی تکنیک SHERPA در شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی است.

کلمات کلیدی:
خطای انسانی، آنالیز سلسله مراتبی وظیفه، تکنیک شرپا، خطاهای پزشکی

صفحه اختصاصی مقاله و دریافت فایل کامل: https://civilica.com/doc/1014586/