مریم فرخ زاد - استاد دانشگاه علوم پزشکی همدان
طاهره اسکندری - استاد دانشگاه علوم پزشکی همدان
سمانه سالاری - استاد دانشگاه علوم پزشکی همدان
آرش خلیلی - استاد دانشگاه علوم پزشکی همدان
ایرج محمدفام - استاد دانشگاه علوم پزشکی همدان

زمینه و هدف: عامل انسانی، اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. کوچکترین خطای انسانی در مراحل کاری می تواند بهحادثه ای فاجعه بار منتهی شود و خسارات جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. خطاهای انسانی علت بسیاری از حوادث درحیطه ی پزشکی محسوب شده اند، که می توانند منجر به از دست دادن جان بسیاری از بیماران شوند. با استفاده از تجهیزاتایمن و رعایت ایمنی تجهیزات میتوان درصد زیادی از خطاها را کاهش داد. بنابراین، این مطالعه با هدف شناسایی و پیشبینی خطاهای انسانی در استفاده از یکی از تجهیزات درمانی انجام شد.مواد و روشها: مطالعه مقطعی حاضر، در یک مرکز درمانی صورت گرفت. سیستم مورد مطالعه، دستگاه ونتیلاتور بود که دردرمان طیف وسیعی از بیماریها استفاده شده و از تجهیزات مهم بویژه در بخش مراقبتهای ویژه میباشد. انتخاب سیستم براساس بررسی مستندات مربوط به خطاهای انسانی، مصاحبه با پرستاران و سرپرستان و اهمیت آن صورت گرفت. شناسایی وارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک آنالیز پیشبینانه خطا در کاربرد، کمیسازی خطاها و کاهش عدم قطعیت دربرآورد میزان اهمیت خطاهای انسانی شناسایی شده نیز با منطق فازی انجام شد.یافته ها: 33 خطا در استفاده از دستگاه ونتیلاتور شناسایی شد. فراوان ترین انواع خطاها از نوع خطا در عمل (72/72%)، و مهم ترین علت خطاها سهو و لغزش (42/42%) بوده است. اصلی ترین پیامدهای اولیه در خطاهای شناسایی شده، استریل نبودن دستگاه و امکان انتقال میکروب به بیمار بود. در 42/42درصد موارد، خطاها فاقد امکان بازیابی بوده است. نتایج حاصل از تکنیک آنالیز پیش بینانه خطا در کاربرد و منطق فازی نشان داد بین نوع خطا و فراوانی رخداد آن و احتمال وقوع خطا ارتباطی وجود ندارد.نتیجه گیری: استفاده از تکنیک های شناسایی خطر، منجر به مورد توجه قرار دادن نقاط ضعف و تلاش برای رفع آنها می شود.تکنیک PUEA ، اگرچه توانایی بالایی در شناسایی و تحلیل خطاها (نوع خطا، پیامد ناشی از وقوع خطا، ردیابی و بازیابی خطا)دارد، اما یکی از محدودیتهای آن نداشتن توانایی محاسبه احتمال وقوع خطاهای شناسایی شده و تعیین میزان اهمیت واقعیآنها است. منطق فازی رویکردی دقیق برای ارزیابی شرایط و موقعیت های حساس و مبهم است که قدرت خلاقیت و درکانسان را از مفاهیم مبهم شامل می شود. به طور کلی، می توان نتیجه گرفت که، در مطالعات ارزیابی و تحلیل خطاهای انسانی،استفاده از تکنیک های شناسایی خطر در کنار رویکردی کمی ساز که احتمال وقوع خطاهای شناسایی شده را تعیین می کند،می تواند باعث کاهش عدم قطعیت و افزایش قابلیت اطمینان نتایج نهایی گردد.

خطای انسانی، PUEA ، منطق فازی، ونتیلاتور