بررسی علل بروز و عدم گزارش موارد خطا در اتاق عمل

زمینه و هدف: اتاق های عمل از پرخطرترین محیط ها به لحاظ امکان وقوع خطاهای انسانی مرتبط با سلامت هستند وکاهش خطا دراین محیط ها یک ضرورت برای بهبود کیفیت مراقبت سلامت است. دانشجویان نیز در فرآیند یادگیری قراردارند که می تواند منجر به بروز خطا از سوی آنان گردد. مطالعه حاضر با هدف تعیین میزان و علل خطاهای انسانی و موانعگزارش دهی آن در کادر اتاق عمل انجام شد.مواد و روش ها: این مقاله به روش مروری و با جستجو در منابع پاب مد، اس ای دی و گوگل اسکولار به نگارش درآمد. درجست و جوی اولیه تعداد 134 مقاله یافت شدند که از 13 عدد از آنها جهت نگارش این مقاله استفاده شد. ارتباط با عنوان وکلید واژه ها، دسترسی به متن کامل مقاله و محدودیت زمانی 5 سال اخیر از معیار های ورود بودند.یافته ها: طبق یافته ها عدم رعایت تکنیک استریل، واکنش به خون یا فرآورده های خونی، باقی ماندن جسم خارجی در محلجراحی، استفاده نادرست از تجهیزات پزشکی و عضوی را به اشتباه عمل کردن از موارد خطاهای پر اهمیت بود. پراهمیتترین عوامل موثر در بروز خطا در بعد محیطی تعداد زیاد جراحی و در بعد فردی، شرایط جسمی- روانی کارکنان، سهل انگاری پرستار در بدو پذیرش بیمار در بخش و عدم ثبت تشخیص پزشک جراح در گزارش پرستاری می باشد. در بعد مهارتیناآشنایی در استفاده از تجهیزات و در بعد مدیریتی کم بودن تعداد کارکنان و نبود ارتباط موثر بین کادر در زمان تحویل بیماردر تغییر شیفت و تحویل بیمار به اتاق عمل بودند. از دیدگاه دانشجویان نیز مهمترین علل بروز خطا نداشتن اطلاعات کافی،حواس پرتی و اجبار به انجام چندین کار همزمان است. ترس از آشکار شدن اشتباه و ایجاد مسائل قضایی و هراس از تاثیراشتباه در نمره ارزشیابی و بروز پیامدهای آموزشی مهمترین علل عدم ثبت گزارش خطا است.نتیجه گیری: با توجه به یافته های حاصل، برای کاهش بروز خطا، ارتقاء علمی و مهارتی پرسنل بالینی در استفاده ازتجهیزات پزشکی، به کارگیری کارکنان ماهر و سالم از نظر جسمی- روانی، رعایت استاندارد به کارگیری کارکنان از نظر تعداد و تجربه، پرهیز از ازدحام و شلوغی، تهیه و تدوین فلوچارت استاندارد نحوه تحویل بیمار در تغییر شیفت در بخش جراحی وتحویل به اتاق عمل و الزام پرسنل به رعایت این فرایند، توجیه کامل بیمار توسط پزشک معالج در خصوص بیماری و جراحیبا حضور پرستار، مدیریت صحیح موارد خطا و برخورد مناسب با خطاکار از اولویت دارترین راهکارهایی هستندکه در جهتجلوگیری و کاهش بروز خطاهای مذکور، می توانند برای اجرا انتخاب شوند.

Keywords:

خطاهای پزشکی , اتاق عمل , عدم گزارش