ارزیابی قابلیت اطمینان انسانی با استفاده از یک مدل سیستماتیک مدیریت خطاها در گروه بهره برداری شرکت گاز استان اصفهان

زمینه و هدف: پیرو مطالعات آنالیز علل ریشه ای حوادث، بیش از 60 درصد از حوادث در صنایع نفت و گاز خطا انسانیتعیین شده است. با یک رویکرد پیش بینانه مدیریت خطاهای انسانی و شکست های سیستمی- فرآیندی می توان از وقوع این حوادث پیشگیری کرد. این مطالعه با هدف اجرای یک ارزیابی قابلیت اطمینان انسانی با یک چارچوب یکپارچه ارزیابی خطاهاو شکست ها در ایستگاه تقلیل فشار اجرا گردید.مواد و روش ها: این پژوهش توصیفی- کاربردی در پنج فاز تدوین و اجرا گردید.در فاز اول جهت غربال گری وظایف بحرانی با استفاده از متد ارزیابی فاکتور بحرانیت (TCI)، وظایف بحرانی ایمنی انتخاب شدند. در فاز دوم وظایف بحرانی شناسایی شدهبراساس متد آنالیز سلسله مراتب وظایف ارزیابی (HTA) و در مرحله بعدی ارزیابی کیفی خطاهای بر مبنای روش PHEAبرای این پروسه ها انجام شد. در فاز سوم توالی رویداد خطا بر اساس روش آنالیز درخت خطا (FTA) ترسیم و جهت تخمیناحتمال رویدادهای پایه از دیتا بیس های تخصصی مربوطه استفاده گردید. در فاز چهارم بر اساس روش HEART خطاهایانسانی هم کمی سازی شدند و با ترکیب عددهای شکست های انسانی و تجهیزاتی- فرآیندی، احتمال نهایی رویدادهای راس بدست آمد .در نهایت در فاز پنجم راهکارهای پیشگیرانه (کنترل خطا ها و شکست) ارائه گردید.یافته ها: احتمال خطای انسانی برای رویدادهای راس نشت گاز و انفجار در فیلتر سپراتور،بخش ادورایزر، بخش تقلیل فشار وبخش هیتر به ترتیب احتمال وقوع و تکرارپذیری رخداد حدود 0/51 و 1/4 سال، حدود 0/47 و 1/5 سال، حدود 0/57 و 1/1 سال و نهایتا حدود 0/22 و 4 سال ارزیابی شد. در مقابل احتمال رخداد و تکرارپذیری برای خطاهای فرآیندی تجهیزاتی چهاررویداد راس فوق به ترتیب حدود 0/28 و 3 سال، حدود 0/17 و 5 سال، حدود 0/26 و 3/3 سال، حدود 0/48 و 1/5 سال تخمین زده شد. شاخص های غالب بوجود آورنده خطاهای شناسایی شده عبارت بودند از: نبود یا کمبود آموزش،عدم شفافیتدستورالعمل ها،شرایط محیطی نامناسب، خستگی و عدم تمرکز، بازخورد ضعیف سیستم،روندهای کاری ناقص،ارتباطاتضعیف،استفاده از وسایل نا ایمن، انحراف از روندهای استاندارد و ایمن.نتیجه گیری: با ارتقاء کیفیت فاکتورهای موثر بر عملکرد انسانی می توان احتمال وقوع خطای انسانی را تا حد قابل قبولکاهش داد و در مقابل با پیروی از برنامه پیشگیرانه نگهداری و تعمیرات و بازرسی بر مبنای ریسک شکست ها و خطاهایدستگاهی را مدیریت کرد.

Keywords:

ارزیابی قابلیت اطمینان انسانی , شکست های انسانی , شکست های تجهیزاتی , ایستگاه تقلیل فشار گاز