تجزیه و تحلیل ریشه ای علل حوادث و گزارش دهی به روش استخوان ماهی مطالعه موردی در شرکت توزیع نیروی برق تهران بزرگ

حوادث ناشی از کار یکی از مهم ترین چالش های موجود در صنایع است. در صنعت برق به دلیل حساسیت نوع کار ومخاطراتی که به همراه دارد از این امر مستثنی نیست.برای کنترل حوادث لازم است علل اصلی آن را ریشه یابی کرد.برایریشه یابی حوادث مدل های مختلفی ارائه شده است. در رویکرد سنتی جلوگیری از حوادث به دنبال پیدا کردن مقصر،سرزنش کردن ، عیب جوئی کردن ، نشان دادن یک نفر یا یک سیستم یا مدیریت خاص برای تقبل مسئولیت مشکل بودند امادر رویکرد جدید باید به دنبال این باشیم که بفهمیم که چرا و چگونه می توان از حوادث جلوگیری کرد. یکی از پرکاربرد ترینروش های ریشه یابی حوادث روش تجزیه و تحلیل ریشه ای علل حوادث RCA است.این روش یک تکنیک برای درکسیستماتیک علت وقوع یک حادثه است که فراتر از درگیر کردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمینه ای و محیطی که حادثهدر آن رخ می دهد را نیز در بر می گیرد. در این مقاله به تشریح روش تجزیه و تحلیل ریشه ای علل حوادث و گزارش دهی بهروش نمودار استخوان ماهی (Fish Bone) پرداخته و به عنوان مورد کاوی یک حادثه در یکی از شرکت ههای توزیع برق بهروش RCA به همراه نمودار استخوان ماهی مربوطه ارائه می گردد. روش تجزیه و تحلیل ریشه ای علل حوادث RCA به ماکمک می کند تا علل حوادث را در سه سطح علل پایه ، علل غیرمستقیم و علل مستقیم بررسی و ریشه یابی نماییم و برای هرکدام راه کارهای کنترلی متناسب پیشنهاد دهیم. با توجه به توصیفی بودن روش تجزیه و تحلیل ریشه ای علل حوادث RCA ،جهت گزارش دهی به مدیریت ارشد از نمودار استخوان ماهی استفاده می گردد تا کلیه علل ریشه ای شناسایی شده به صورتنموداری و خلاصه بیان گردد تا تصمیمات مدیریتی متناسب اتخاذ گردد.

Keywords:

حوادث , تجزیه و تحلیل ریشه ای , نمودار استخوان ماهی