مطالعه موارد مغایر با ضوابط و مقررات، مندرج در پرونده پزشکان طرف قرارداد بیمه سلامت استان اصفهان

مقدمه: افزایش سریع هزینه های سلامت جوامع را به استفاده از برنامه های بیمه ای ترغیب نمودهاست و همواره قیمت خدمات مذکور برای سازمان های بیمه گر مهم بوده، به طوری که عدم کنترلهزینه ها به کاهش توان مالی آن ها در ارایه ی خدمات به بیمه شدگان می انجامد. تقلب و سوءاستفاده از بیمه از عوامل اصلی افزایش هزینه های سلامت در آمریکا می باشد. سالانه 3 تا 15 درصداز بودجه ی بخش سلامت، از این طریق به هدر می رود. این پژوهش با هدف تعیین موارد مغایر باضوابط و مقررات سازمان بیمه سلامت مندرج در پرونده قراردادی پزشکان طرف قرارداد بیمهسلامت استان اصفهان انجام شد.روش بررسی: این مطالعه در سال 1390 به روش توصیفی انجام شد. از مجموع 2752 پرونده یقراردادی پزشک، نمونه ای با حجم 384 پرونده به روش نمونه گیری تصادفی طبقه بندی شده،انتخاب گردید. پس از استخراج اطلاعات و انتقال آ نها به فرم گردآوری داده ها و ثبت در رایانه، ازنرم افزار spss جهت تحلیل داده ها استفاده شد. اعتبار ابزار به روش تعیین اعتبار محتوی و پایاییآن با ضریب آلفای کرونباخ، 75 / 0 تعیین شد.یافته ها: انجام ویزیت با دفترچه غیر ( 02 / P=0 )، جدا کردن بیش از یک نسخه در یک نوبت ویزیت(P=0/008) و تجویز دارو و انجام خدمات درمانی منجر به خسارت مالی ( 024 / P=0 ) توسطپزشکان عمومی به طور معنی داری بیشتر از پزشکان فوق تخصص بوده است. عدم رعایت تعرفه هاتوسط پزشکان متخصص به طور معنی داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است ( 01 / P=0 ). انجامویزیت به صورت دسته جمعی توسط متخصصین به طور معنی داری بیشتر از پزشکان فوقتخصص بوده است ( 007 / P=0 ). ایجاد محدودیت در پذیرش بیمه شدگان توسط پزشکان فوقتخصص به طور معنی داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است (P<0/001). نتیجه گیری: به طور کلی نتایج نشان داد در بسیاری از موارد پزشکان طرف قرارداد قوانین و مقررات را رعایت نموده اند و در کمتر از 1 درصد موارد نسبت به برخی قوانین توجه کافینداشته اند. بنابراین سازمان های بیمه گر می توانند با اطلاع رسانی قوانین و مقررات، حذف دفترچه یبیمه و جایگزینی آن با کارت الکترونیک بیمه ی سلامت، پرداخت به موقع مطالبات، برگزاریسمینارهای بازآموزی اخلاق حرفه ای با محوریت شرع و قانون و ... زمینه پیشگیری از کم توجهینسبت به قوانین و مقررات را فراهم آورند.

Keywords:

بیمه , خدمات بهداشتی- درمانی , قوانین