مریم موسوی - Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences
داود افشاری - Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences
غلامعباس شیرالی - Department of Safety and Occupational Health Engineering, Faculty of Public Health, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran.

زمینه و هدف: مطالعه ­ی حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی پیشبینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی انجام گرفت. مواد و روش ها: در این مطالعه تمام اپراتورهای اتاق کنترل که ۸ نفر بودند و در چهار شیفت مشغول به کار بودند مورد بررسی قرار گرفتند. ابتدا، وظایف با استفاده از آنالیز سلسله مراتبی به زیر وظایف تفکیک شدند. سپس، برای همه­ی زیر وظایف، حالت­های مختلف خطا (بیرونی و درونی)، سازوکارهای رواشناختی خطا و عوامل شکل دهنده­ی عملکرد شناسایی گردید. یافته ها: آنالیز وظایف و تجزیه تحلیل خطاها نشان داد که از مجموع ۱۱۷۱ خطای شناسایی شده، سهم حالت بیرونی خطا و حالت درونی خطا به ترتیب ۶۷/۵۰ % (۵۹۳) و ۳۳/۴۹ % (۵۷۸) درصد خطا بود. بر این اساس، خطاهای مربوط به ’زمان­بندی و توالی ‘ با ۳۵/۳۶ % و خطاهای ’کیفیت و انتخاب‘ با ۰۳/۳۰% به ترتیب به عنوان بیشترین و کمترین خطاهای حالت بیرونی مشخص گردید. در دستبه­بندی خطاهای حالت درونی، خطاهای مربوط به ’اجرا‘ ۸۷/۳۱%  بیشترین و خطاهای تصمیم گیری‘ با ۷۳/۱۰% کمترین مقدار را به خود اختصاص دادند. در بین مکانیسم روانشناختی خطا، ’حواس پرتی/ مشغولیت ذهنی‘ با ۶۱/۲۳% بیشترین مقدار را داشتند. در خصوص فاکتورهای شکل­دهنده­ی عملکرد نیز بیشترین عامل مربوط به ̓عوامل سازمانی̔ با ۹۵/۲۷% تعیین شد.  نتیجه گیری: مطالعه حاضر توانست بسیاری از خطاها و شرایطی را که عملکرد اپراتورها را تحت تاثیر قرار می­دهند شناسایی نماید. در نتیجه، این مطالعه می­تواند به عنوان مبنایی برای مدیران و صاحبان صنایع با پیچیدگی و ریسک بالا نظیر صنایع شیمیایی به منظور اولویت­بندی برنامه­های پیشگیری از خطای انسانی معرفی گردد.

cognitive error, TRACEr, external error mode, internal error mode, PSM, PSF, خطای شناختی, TRACEr, حالت بیرونی خطا, حالت درونی خطا, مکانیسم روانشناختی و عوامل شکل دهنده ی خطا