تجزیه و تحلیل لایه های حفاظتی خطاهای انسانی پرستاران در بخش مراقبت های ویژه قلبی با رویکرد آینده نگر

مقدمه: تحقیقات متعددی نشان داده است که خطای انسانی عامل اصلی وقوع حوادث شغلی است. تنوع جنبه های مختلف کاری، ماهیت شغل و پیچیدگی آن می تواند بر عملکرد و رفتار شاغل اثر گذاشته و موجب بروز اعمال ناایمن حین انجام کار گردد. این امر سبب می شود که شاغل به صورت خواسته و یا ناخواسته دچار خطا شود که در نتیجه منجر به بروز مخاطرات شغلی و حوادث گردد. روش پژوهش: این مطالعه از نوع تحلیلی - توصیفی است که در آن به منظور شناسایی و تجزیه و تحلیل اقدامات کنترلی خطاهای پرستاران در بخش مراقبت های ویژه قلبی بیمارستان نفت تهران از روش تجزیه و تحلیل مانع (BA) استفاده شده است. یافته ها: نتایج حاصل از کار برگ های BA، تعداد ۵۷ مانع را نشان داد که در ۸ گروه موانع اجرایی۱۴%، آئین نامه ای ۱۸%، اقدامات انسانی ۱۰%، نظارت و همکاری ۲۰%، آموزشی ۱۰%، طبیعی ۰%، فیزیکی ۱۰%، طراحی محیطی ۱۸% طبقه بندی شدند. هم چنین ۳۸ مانع شکن و ۳۲ اقدام اصلاحی شناسایی شدند. نتیجه گیری: در نهایت می توان این نتیجه را استنباط نمود که روش BA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی لایه های حفاظتی خطاهای انسانی، بسیار مفید و موثر می باشد.

Keywords:

یمارستان , خطای انسانی , پیامد , موانع , ارزیابی ریسک