ارزیابی ریسک خطاهای انسانی و ارائه اقدامات اصلاحی در پروسه کنترل نیروگاه سیکل ترکیبی با استفاده از روش رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطاهای انسانی SHERPA
Publish place: Tolooebehdasht Journal، Vol: 13، Issue: 6
Publish Year: 1393
نوع سند: مقاله ژورنالی
زبان: Persian
View: 162
This Paper With 11 Page And PDF Format Ready To Download
- Certificate
- من نویسنده این مقاله هستم
استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:
شناسه ملی سند علمی:
JR_TBS-13-6_005
تاریخ نمایه سازی: 17 آذر 1400
Abstract:
مقدمه: بروز خطای انسانی در بسیاری از محیط های شغلی نظیر نیروگاه ها، صنایع نظامی، شیمیایی و صنایع هسته ای امری اجتناب ناپذیر می باشد که می تواند به یک فاجعه تبدیل شده و خسارات جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی و پیش بینی خطای انسانی و ارائه راهکارهای کنترلی برای کاهش خطای انسانی با استفاده از تکنیک SHERPA در نیروگاه سیکل ترکیبی انجام گرفت.
روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی مقطعی می باشد که در اتاق کنترل نیروگاه سیکل ترکیبی یزد اجرا شده است. برای تکمیل برگه ها ی SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند و اپراتورهای اتاق کنترل و آنالیز سلسله مراتبی وظیفهHTA که مقدمه ای بر انجام آنالیز خطای انسانی می باشد استفاده شده است.رویکرد پیش بینی و کاهش خطای انسانی برای شناسایی خطاهای انسانی بالقوه در هر یک از وظایف اتاق کنترل استفاده گردید و راهکارهای کنترلی ارائه شد.
یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های SHERPA نشان داد که تعداد کل خطاهای انسانی شناسایی شده در وظایف شغلی ۱۱۵ خطا می باشد که از این تعداد ۰۸/۳۸% خطاها از نوع عملکردی, ۴۲/۳۹% بازدیدی،۶۱/۸% بازیابی و ۸۹/۱۳% خطا مربوط به تبادل اطلاعات می باشد.
نتیجه گیری: بارزترین خطایی که در اتاق کنترل واحد بخار اتفاق می افتد مربوط به خطای عملکردی و بازدید می باشد.لذا آموزش کارکنان و تدوین و ترجمه دستورالعملهای کاری جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.
Keywords:
Authors
ابوالفضل برخورداری
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد
غلامحسین حلوانی
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد
یوسف محمدیان
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد
مهدی قاسمی
واحد HSE صنایع دریایی، تهران
بابک فضلی اوچ حصار
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد