ابوالفضل برخورداری - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد
غلامحسین حلوانی - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد
یوسف محمدیان - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد
مهدی قاسمی - واحد HSE صنایع دریایی، تهران
بابک فضلی اوچ حصار - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد

مقدمه: بروز خطای انسانی در بسیاری از محیط های شغلی نظیر نیروگاه ها، صنایع نظامی، شیمیایی و صنایع هسته ای امری اجتناب ناپذیر می باشد که می تواند به یک فاجعه تبدیل شده و خسارات جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی و پیش بینی خطای انسانی و ارائه راهکارهای کنترلی برای کاهش خطای انسانی با استفاده از تکنیک SHERPA در نیروگاه سیکل ترکیبی انجام گرفت. روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی مقطعی می باشد که در اتاق کنترل نیروگاه سیکل ترکیبی یزد اجرا شده است. برای تکمیل برگه ها ی SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند و اپراتورهای اتاق کنترل و آنالیز سلسله مراتبی وظیفهHTA که مقدمه ای بر انجام آنالیز خطای انسانی می باشد استفاده شده است.رویکرد پیش بینی و کاهش خطای انسانی برای شناسایی خطاهای انسانی بالقوه در هر یک از وظایف اتاق کنترل استفاده گردید و راهکارهای کنترلی ارائه شد. یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های SHERPA نشان داد که تعداد کل خطاهای انسانی شناسایی شده در وظایف شغلی ۱۱۵ خطا می باشد که از این تعداد ۰۸/۳۸% خطاها از نوع عملکردی, ۴۲/۳۹% بازدیدی،۶۱/۸% بازیابی و ۸۹/۱۳% خطا مربوط به تبادل اطلاعات می باشد. نتیجه گیری: بارزترین خطایی که در اتاق کنترل واحد بخار اتفاق می افتد مربوط به خطای عملکردی و بازدید می باشد.لذا آموزش کارکنان و تدوین و ترجمه دستورالعملهای کاری جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.

Human error, SHERPA, Combined- cycle power plant, خطای انسانی, SHERPA, نیروگاه سیکل ترکیبی