اعظم دلاوری نژاد - MSc in Health Services Management, Student Research Committee, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
الهه هوشمند - Associate Professor, Social Determinant of Health Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
جواد مقری - Assistant Professor, Social Determinant of Health Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran
علی وفائی نجار - Professor, Social Determinant of Health Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Iran

چکیده زمینه و هدف: سقف­گذاری بیمه سلامت به منظور مدیریت هزینه از سوی سازمان بیمه سلامت اجرا شد. در این طرح برای تعیین سقف پرداخت هر مرکز درمانی، عملکرد سال ۱۳۹۵ مبنا شده است و نباید بیشتر از عملکرد سال ۱۳۹۵ یا ۱۰ درصد کمتر هزینه ایجاد کند. این مسئله منجر به ایجاد چالش هایی در بیمارستان های دولتی شده بود، لذا هدف از این مطالعه، تبیین چالش­های سقف­گذاری بیمه سلامت از دیدگاه صاحبنظران و ارائه راهکارهای پیشنهادی بود. روش پژوهش: این مطالعه از نوع کیفی و به روش تحلیل محتوا در سال ۱۴۰۰ انجام شد. به منظور گردآوری داده­ها از مصاحبه­های عمیق و نیمه­ساختاریافته استفاده شد. جامعه پژوهش شامل صاحب­نظران نظیر مدیران ستادی و بیمارستان، مدیران گروه های پزشکی، مدیران و کارشناسان بیمه بودند. نمونه­گیری به شکل هدفمند انجام گردید. جمع­آوری داده­ها تا زمان تکمیل کدها ادامه یافت که در نهایت با ۱۷ نفر مصاحبه انجام شد. تحلیل داده­ها نیز در هر فاز هم­زمان با گردآوری داده­ها و با استفاده از روش تحلیل محتوا و به وسیله نرم افزار MaxQDA ۱۰ انجام پذیرفت. یافته­ ها: در این مطالعه ۲ مفهوم اصلی، چالش­های مدیریتی (شامل زیرمفاهیم انگیزش، ارزیابی عملکرد، پذیرش بیماران و هزینه بیمارستان ها) و چالش­های برنامه­ریزی (شامل زیرمفاهیم آموزش، زیرساخت­ها، هماهنگی بین بخشی و آینده نگری) بودند. نتیجه­ گیری: بر اساس یافته های مطالعه و چالش­های بیان شده، سازمان بیمه سلامت می­تواند با در نظر گرفتن پیش­نیازهای لازم و ارائه راهکارهایی از قبیل راه اندازی سیستم نظارتی ارزیابی عملکرد، مدیریت هزینه، آموزش گروه­های هدف، شفاف سازی و اطلاع رسانی مناسب، گام­هایی در جهت ارتقای طرح مذکور بردارد.  

Keywords: Health insurance ceiling, Health insurance, Hospital, واژه­های کلیدی: سقف­گذاری بیمه سلامت, بیمه سلامت, بیمارستان