آفرین اخوان - Science and Arts University
سید هادی صالحی ریحانی - Science and Arts University
غلامحسین حلوانی - Shahid Sadoughi University of Medical Sciences

مقدمه: بدون شک اولین گام در راستای پیشگیری از حوادث، آنالیز آنها به منظور شناسایی علل ریشه ای است. در این مطالعه عوامل ریشه ای حوادث منجر به پیامدهای شدید با استفاده از تکنیک تریپود بتا در شرکت نفت لیان تجزیه و تحلیل شده است. روش بررسی: این مطالعه به روش توصیفی تحلیلی است. در این پژوهش تجزیه و تحلیل حوادث در دو واحد بشکه سازی و بشکه پرکنی شرکت پالایش و تجارت نفت لیان در سال ۱۳۹۹ انجام شده است. روش تریپود بتا (Tripod-beta) یکی از روش های ریشه یابی حوادث است، که به دلیل نگرش خاص به عنصر خطای انسانی به طور وسیع در صنایع نفتی استفاده می شود. با استفاده از نرم افزار investigator، نمودار تریپود بتا مربوط به سه حادثه شکستگی و نقص عضو رسم شد و پس از ثبت و شناخت علل و موانع مربوط، اقدامات اصلاحی برای جلوگیری از بروز حوادث مشابه بیان شد. اساس کنترل حوادث، ایجاد سیستم های کنترلی و دفاعی مناسب به نحوی است که از تلاقی و برهم کنش عامل خطر و عامل هدف جلوگیری شود. نتایج: نتایج این مطالعه نشان می دهد که عدم رعایت اصول ایمنی به دلیل کاهش آگاهی کارکنان و کمبود آموزش های دوره ای بلند مدت و کوتاه مدت از عوامل ریشه ای حوادث مطالعه شده و بالاترین تاثیر را در رویدادهای مزبور داشته است. ۴۵ درصد موارد مربوط به این علت حادثه بوده است. سایر موارد بعد از آموزش تقریبا به یک اندازه در رخداد رویدادها تاثیرگذار بوده اند. هر کدام از موارد ۱۱ درصد علل مربوط به حوادث را به خود اختصاص داده اند. نتیجه گیری: تکنیک تریپود بتا در حال حاضر یکی از بهترین روش های ریشه یابی حوادث است. همچنین نتایج بدست آمده حاکی از آن است که انجام اقدامات موثر در فاز زمانی نرمال یعنی بکارگیری افراد با مهارت استعداد بالاتر و انجام آموزش های بدو استخدام و انجام دیدگاه بالادستی یعنی هماهنگی اپراتور با سخت افزار و روش های اجرایی در فاز ایده و تفکر و طراحی به میزان زیادی از رخداد حوادث جلوگیری خواهد کرد.

Accident analysis, Tripod beta, Incident rooting, تجزیه و تحلیل حوادث, تریپود بتا, ریشه یابی حوادث