علی کرمانی - Tehran University of medical sciences
عادل مظلومی - Tehran University of medical sciences
جبرائیل نسل سراجی - Tehran University of medical sciences
فریبا قاسم زاده - Semnan University of medical sciences

مقدمه: خطاهای انسانی یکی از مهم ترین مباحثی است که در جهان امروزی اهمیت زیادی داشته و در مشاغل وابسته به گروه پزشکی از جمله پرستاری، به منظور پیدا کردن رهیافت هایی برای شناسایی و کاهش آنها بسیار حائز اهمیت است. تحقیق حاضر بدین منظور و برای اولین بار در ایران با استفاده از روش های استاندارد انجام شد. روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مقطعی و با تکنیک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پرستاران آموزش داده شد و با حضور در محل و مشاهده فعالیت ها و مصاحبه با آنها، وظایف و زیروظایف مربوطه مشخص و آنالیز سلسله مراتبی وظایف HTA(Hierarchical Task Analysis) انجام شد. در مرحله بعد، خطاهای هر کدام از وظایف مشخص شده بر اساس چک لیست SHERPAشناسایی و ارزیابی ریسک انجام و برگه کار تکمیل و آنالیزهای مربوطه صورت گرفت. یافته ها: در مجموع، تعداد ۲۳۱ خطا مربوط به۶۵ وظیفه از وظایف پرستار شناسایی شد که ۳/۵۹% از این خطاها از نوع عملکردی، ۵۵/۲۵% از نوع بازبینی، ۳۳/۴% از نوع بازیابی، ۱۶/۲% از نوع ارتباطی و ۶۶/۸%از نوع انتخابی بود و همچنین بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها مربوط به نوع ارنباطی بود. نتیجه گیری: با توجه به نتایج و ارزیابی ریسک انجام شده، خطاهای عملکردی (با بیشترین درصد فراوانی) و خطاهای بازبینی (با بیشترین درصد سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطاها قرار گیرند. ضمنا با توجه به اینکه روش SHERPA می تواند محدوده کاملی از فعالیت ها را پوشش داده و فاکتورهایی مثل ارتباط با بیمار و همراهانش و با بخش های دیگر را که در این بخش مهم هستند و مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد، در نتیجه این روش برای بررسی خطاها می تواند مناسب باشد.

Human error, SHERPA, Nurses, Risk assessment, Emergency, خطای انسانی، روش SHERPA، ارزیابی ریسک، پرستار، اورژانس