ریشه یابی علل وقوع یک مورد حادثه ناشی از کار و ارائه راه حل های کارآمد جهت پیشگیری از وقوع مجدد آن با استفاده از RCA و به روش Apollo

مقاله حاضر در مورد بررسی و تجزیه و تحلیل یک مورد حادثه ناشی از کار بر اثر برق گرفتگی که منجر به فوت یک نفر شده است، می باشد(مطالعه موردی در سازمان حمل و نقل ریلی شهرداری شیراز) و هدف از انجام آن شناسایی علل ریشه ای دخیل در بروز حادثه و ارائه راه حل های کارآمد به منظور پیشگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه در آینده می باشد. این بررسی از طریق تحلیل علل ریشه ای (RCA) انجام گرفته است. روش تحلیل به نام آپولو (گانو ) می باشد. مراحل انجام کار بر اساس این روش صورت گرفته و نتایج بدست آمده است. در این روش بعد از تشکیل تیم تحلیل، تعریف مسئله براساس قواعد روش انجام شده و در فاز بعدی، تحلیل علل با ترسیم شبکه علت و معلولی صورت گرفته و علل ریشه ای تعیین شده اند. از جمله علل مهم ریشه ای شناسایی شده، عدم نصب حفاظ شیشه ای روی شینه ها، عدم وجود دستورالعمل نحوه فعالیت در پست های برق و ضعف سیستمی بوده است. در مرحله بعد برای هر یک از علل ریشه ای شناسایی شده اقدامات اصلاحی و یا همان راه حل های کارآمد ارائه شده است که از جمله: تهیه و ابلاغ دستورالعمل نحوه فعالیت در پست های برق و نصب حفاظ شیشه ای بر روی شینه تابلوهای برقی بوده است که می تواند در پیشگیری از بروز حوادث مشابه در آینده بسیار موثر باشند.

Keywords:

, RCA , شبکه علت و معلولی , حادثه