عبدالناصر ادیب حسامی - Department of Occupational Health and Safety at Work Engineering, School of Public Health, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran
ابوالفضل قهرمانی - Associate Professor, Department of Occupational Health and Safety at Work Engineering, School of Public Health, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran
ایرج محبی - Professor, Social Determinants of Health Research Center, Occupational Medicine Center, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran

مقدمه: با وجود پیشرفت روزافزون روش های کنترلی و اتوماسیون در فرایندهای صنعتی، احتمال خطای انسانی و وقوع حوادث در فرایندهای مذکور وجود دارد. بنابراین، پژوهش حاضر به منظور شناسایی خطای انسانی و ارایه راهکارهای کنترلی جهت کاهش آن ها با استفاده از رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach یا SHERPA) در اتاق کنترل یک شرکت تولید سیمان انجام گرفت. روش ها: در این مطالعه توصیفی که به صورت مقطعی انجام شد، داده های لازم از طریق مشاهده وظایف، بررسی اسناد و مدارک فنی و مصاحبه جمع آوری گردید. تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف (Hierarchical task analysis یا HTA) برای وظایف شناسایی شده انجام و خطاهای انسانی هر یک از وظایف بحرانی با SHERPA بررسی شد. در پایان، راهکارهای کنترلی به منظور کاهش خطر خطاهای شناسایی شده ارایه گردید. یافته ها: در تحقیق حاضر، ۹ وظیفه اصلی و ۱۰۳ زیروظیفه برای اپراتورهای اتاق کنترل شناسایی شد. نتایج SHERPA نشان داد که از ۲۰۴ خطای انسانی شناسایی شده، ۱/۴۵ درصد عملکردی، ۳/۳۵ درصد بازیابی، ۳/۱۱ درصد ارتباطی، ۴۴ درصد بازدید و ۹/۳ درصد انتخابی بود. بیشتر سطح خطرات برآورده شده به ترتیب از نوع C۲ (۵۵ مورد)، C۳ (۳۲ مورد)، D۲ (۳۰ مورد) و کمترین آن ها به ترتیب از نوع E۱ (۱ مورد)، B۱ (۲ مورد) و C۴ (۳ مورد) گزارش گردید. نتیجه گیری: بیشترین خطای شناسایی شده مربوط به خطاهای عملکردی و بازیابی بود. آموزش اثربخش اپراتورها، وجود سیستم های نظارتی، استفاده از سیستم های هوشمند کنترلی، دستورالعمل های موثر و اقدامات کنترلی مناسب، می تواند بروز خطاهای انسانی منجر به حوادث ناگوار را به میزان قابل ملاحظه ای کاهش دهد

Errors, Task, Risk reduction, Training, Cement, خطاها, وظیفه, کاهش خطر, آموزش, سیمان