مهتاب کرمی
لیلا شکری زاده آرانی

مقدمه: مستندسازی پرونده پزشکی یک نیاز مهم قانونی و حرفه ای برای کلیه متخصصین در امور بهداشت و درمان، و تضمین کلیه مراقبت های حیاتی ارائه شده به بیمار است. هدف این مطالعه، تعیین عوامل موثر بر کیفیت مستندسازی از دیدگاه مدیران و پزشکان دانشگاه علوم پزشکی کاشان و ارائه راهکار از دیدگاه آنها است. روش ها: این مطالعه توصیفی- مقطعی در سال ۱۳۸۷ به روش سرشماری بر روی کلیه مدیران و پزشکان شاغل در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی کاشان (۳۰۰ نفر) انجام شد. ابزار پژوهش، پرسشنامه ای محقق ساخته، شامل سوالاتی درباره تاثیر عوامل آگاهی و نگرش، رویه ها و استانداردها و پیگیری و نظارت بر کیفیت مستندسازی بود که پس از سنجش پایایی و روایی توسط جامعه پژوهش تکمیل گردید. سپس داده ها با استفاده از شاخص های آمار توصیفی و تحلیلی با کمک نرم افزار SPSS تحلیل شد. نتایج: در زمینه عوامل موثر بر کیفیت مستندسازی، به ترتیب عوامل آگاهی و نگرش بیشترین میانگین امتیازات (۳/۹۴) و بعد از آن عوامل پیگیری و نظارت (۱/۹۰) و نهایتا عوامل رویه ها و استانداردها امتیاز ۵/۸۸ را گرفت. در زمینه راهکارهای ارائه شده، راهکارهای پیشنهادی در زمینه پیگیری و نظارت، بیشترین تاثیر (۶/۹۰) و راهکارهای مربوط به رویه ها و استانداردها، کمترین تاثیر را داشت. تفاوت بین دیدگاه گروه های مختلف مورد پژوهش معنادار بود. نتیجه گیری: از بین عوامل موثر بر کیفیت مستندسازی، عامل آگاهی و نگرش بیشترین تاثیر را بر افزایش کیفیت مستندات دارد، بنابراین، باید اقداماتی در راستای برگزاری دوره های آموزشی برای کادر درمانی برای آموزش مستندسازی و تاکید بر عوامل تشویقی و تنبیهی و ارزیابی مستندسازان بر اساس مستنداتشان و مکانیزه نمودن ثبت اطلاعات بهداشتی صورت گیرد.

Quality, Documentation, Medical records, Solution presentation, Managers, Employed physicians, Matron, Nurse., کیفیت، مستندسازی، پرونده های پزشکی، مدیران، پزشکان شاغل، پرستار