ماریلا صادقی - کارشناس پرستاری، بیمارستان امام خمینی(ره) فلاورجان، اصفهان، ایران.
زهرا نکویی - کارشناس ارشد آموزش پرستاری، دانشگاه ازاد اسلامی، اصفهان (خوراسگان)، ایران
دنیا شیبانی طهرانی - کارشناس ارشد مدیریت فناوری اطلاعات، دانشگاه شهید بهشتی، تهران، ایران.
فرزانه رجالیان - کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی-درمانی، دانشگاه شهید صدوقی یزد، یزد، ایران.
مسعود فردوسی - استادیار مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده مدیریت اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران.

زمینه و هدف: بروز حوادث برای مشتریان داخلی و خارجی هر سیستم از یک طرف موجب نگرانی کارکنان و از طرفی دیگر موجب نگرانی مدیریت و از بین رفتن سرمایه و اقتصاد جامعه می شود. فاکتور انسانی نیز در این میان نقش بسزایی دارد، لذا این مطالعه با هدف ریشه یابی علل خطاها بمنظور بهبود ایمنی، کیفیت و افزایش رضایت خدمت گیرندگان با تمرکز بر تحلیل سیستم طبقه بندی و آنالیز فاکتورهای انسانی پرداخته است. روش ها: این مطالعه به روش کیفی و گذشته نگر، در بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان فلاورجان اصفهان طی سال ۱۳۹۳ (خرداد لغایت مهرماه) انجام شد. ابزار جمع آوری اطلاعات انجام مصاحبه اکتشافی و نیمه ساختاریافته با افراد درگیر در فرایند (شامل پرستار، سرپرستار بخش، پزشک و مدیر بیمارستان) بود. علل بروز حادثه با تحلیل ریشه ای استخراج و در چک لیست استاندارد سیستم طبقه بندی و آنالیز فاکتورهای انسانی وارد شد. یافته ها: در این تحقیق پنج گزارش حادثه، مربوط به خطاهای پزشکی با سیستم طبقه بندی و آنالیز فاکتورهای انسانی آنالیز گردید. نتایج حاصل نشان داد که بیشترین خطاهای انسانی در سطح ۱، تخطی از اصول و استاندارد های بالینی، در سطح ۲، حالت روانی نامطلوب، در سطح ۳، نظارت ناکافی و شکست یا نقص در شناخت صحیح مشکل، در سطح ۴، فرایند های سازمان، علت اصلی وقوع حوادث در خطاهای پزشکی این مرکز بوده اند. نتیجه گیری: با مطالعه و آنالیز حوادث گذشته، همچنین استفاده از سیستم طبقه بندی و آنالیز فاکتورهای انسانی و اجماع نظرات، تدابیر لازم جهت کاهش بروز و پیشگیری از وقوع اینگونه مشکلات مورد بررسی قرار گرفت.

تحلیل ریشه ای, خطا, بیمارستان, FMEA, HFACS