تورج اسدی - Assistan Professor, Department of Emergency Medicine, Faculty of Medicine, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
حامد روحانی زاده - Assistan Professor, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
سیاوش مرادی - Assistan Professor, Education Development Center, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
سیده فاطمه حسینی دامیری - BSc in Nursing, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
بنیامین محسنی ساروی - MSc in Health Information Technology, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
محمد فلاح خاریکی - MSc in Health Care Management, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran

سابقه و هدف: اورژانس یکی از مهم ترین دغدغه های حوزه بهداشت و درمان است. ثبت مستندات مراقبت از بیمار در قالب مدارک پزشکی همواره مورد تاکید قرار دارد. زیرا این مدارک ابزاری جهت استفاده بیمار در ادامه درمان، مراقبین در دفاع از خود، ارزشیابی مراقبت ها و هرگونه دعوی حقوقی و آموزش علوم پزشکی شناخته شده اند. مواد و روش ها: این مطالعه توصیفی- مقطعی با بررسی پرونده های اورژانس موجود در ۵ مرکز آموزشی درمانی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مازندران در سال ۱۳۹۷ انجام شد. برای گردآوری داده ها، چک لیستی بر مبنای پرونده اورژانس که توسط وزارت بهداشت ابلاغ شده بود، تهیه شد. ثبت داده با بلی وارزش آن برابر با ۱، عدم آن با خیر و ارزش ۲ و کاربرد ندارد با ارزش صفر بررسی شد. با استفاده از فرمول حجم نمونه ۴۵۰ پرونده انتخاب شد. داده ها با نرم افزار ۲۱ SPSS و استفاده از شاخص های آمار توصیفی آنالیز شد. یافته ها: نتایج نشان داد که میزان ثبت کلی پرونده اورژانس ۶۲ درصد و در طبقه "ضعیف" قرار می گیرد. در بین مراکز تحت بررسی، مرکز آموزشی درمانی رازی قائمشهر با ۷۴ درصد و مرکز آموزشی درمانی امام خمینی(ره) ساری با ۶۸ درصد بیش ترین میزان ثبت در پرونده اورژانس را دارا می باشند. استنتاج: با توجه به ارزیابی کلی، میزان مستندسازی در طبقه "ضعیف" قرار گرفت. پیشنهاد می گردد میزان ثبت اطلاعات به طور مستمر در تمام بیمارستان های کشور ارزیابی شود و کلاس های آموزشی برای پزشکان و کادر پذیرش و پرستاری برگزار شود.

medical records, documentation, analysis, emergency, مدارک پزشکی, مستندسازی, ارزیابی, اورژانس