شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی قابل پیش بینی در فرایند صدور پروانه کار یکی ازشرکتهای پالایش نفت

مطالعات انجام شده توسطHSE (Health and Safety Executive)نشان می دهد که یک سوم حوادث رخ داده در صنایع شیمیایی، پتروشیمی و پالایشگاهها مربوط به فعالیتهایی است که در هنگام تعمیرات صورت میگیرد واز آنجایی که جهت انجام هرگونه عملیات تعمیر و نگهداری نیاز به صدور پروانه کار می باشد ، یکی از مهمترین علل وقوع این حوادث بروز خطاهای انسانی در مراحل مختلف صدور پروانه کار است .از این رو پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در مراحل مختلف صدور پروانه کار جهت پیشگیری از پیامدها ی ناگوار ناشی از آن از اهمیت قابل توجهی برخوردار است .در این مطالعه ابتدا وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار شرکت پالایش نفت مورد نظر با استفاده از روش تجزیه تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبیH.T.A-Hierarchical Task Analysisمورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت مهمترین وظایف شغلی تحت عناوین بازدید از محل انجام کار و تکمیل قسمت شرایط مورد بازرسی در پروانه کار جهت حصول اطمینان از آماده و ایمن بودن آن ، نوشتن خطرات قابل پیش بینی در پروانه کار ، نظارت بر انجام آزمایش گازهای قابل اشتعال و سمی و ثبت نتایج آن در پروانه کار ، مشخص کردن تجهیزات حفاظت فردی و اقدامات احتیاطی مورد نیاز جهت انجام کار در پروانه کار و تحویل آن به مسئول اجرای کار به عنوان مهمترین وظایف شغلی شناسایی شدند .برای پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در هر کدام از وظایف شغلی فوق از روشPHEA(PredictiveHuman Error Analysis استفاده شد.علی رغم عدم وجود سیستم ثبت و ضبط خطاهای انسانی و حوادث ناشی از آنها در پالایشگاه مورد بررسی به نظر می دارد . بنابر این لازم است علاوه بر بررسی علل به وجود آورنده این خطاها ، با استفاده از راهکارهای کنترلی مناسب در جهت پیشگیری ، کاهش و یا محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها اقدامات لازم به عمل آید . برخی از مهمترین راهکارهای کنترلی پیشنهاد شده برای دستیابی به این هدف عبارتند از : تغییر در ساختار فرم پروانه کار ، برچسب گذاری واضح دستگاهها ، بازنگری و تدوین دستورالعملهای انجام صحیح کار ، آموزش ، نظارت ، وضع مقررات و ... .

Keywords:

پروانه کار , تعمیرات , تجزیه و تحلیل وظایف شغلی , خطاهای انسانیPHEA