سیده شهربانو رشیدا - کارشناس، مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، مازندران، ایران
آذر کبیرزاده - مدرس، مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ساری، ایران

مقدمه: هسته ی اصلی نظام اطلاعات سلامت در بیمارستان در گرو مدارک پزشکی است. بنابراین ثبت دقیق، درست و نگهداری اطلاعات و آمار بیماران مبتلا می تواند از جمله فعالیت هایی باشد که به افزایش تشخیص به موقع و درمان موثر بیماری ها در هر کشوری انجامیده و باید در استراتژی های برنامه ی کنترل آن ها ، گنجانده شود. مطالعه ی حاضر با هدف تعیین وضعیت ثبت داده در پرونده های بیماران بستری مبتلا به سل در مرکز آموزشی درمانی رازی قائمشهر در سال ۱۳۸۹ انجام شد. روش بررسی: این تحقیق، توصیفی از نوع داده های موجود ثبت شده در پرونده ی بیماران است. جامعه ی پژوهش، کل پرونده های بیماران بستری مبتلا به سل در مرکز آموزشی درمانی رازی قائمشهر در سال ۱۳۸۹ به تعداد ۶۶ بیمار بود که با استفاده از چک لیست، مستندات برگه های پذیرش، خلاصه ی پرونده، شرح حال، سیر بیماری، دستورات پزشک، گزارش پاتولوژی، رادیولوژی و آزمایشگاهی بررسی گردید. چک لیست دارای روایی صوری بر اساس عناصر داده ای موجود در پرونده ها بود. داده ها پس از جمع آوری توسط نرم افزار SPSS نسخه ی ۱۶ مورد آنالیز قرار گرفت. یافته ها: نتایج نشان داد در سال ۱۳۸۹ از تعداد ۶۶ پرونده ی بیماران مبتلا به سل در برگ پذیرش، در قسمت تشخیص نهایی، در ۲۵ مورد(۸/۳۷ درصد) تشخیصی ثبت نشد و در ۷ مورد (۶/۱۰ درصد) نیز عبارات دیگر مانند BK+ ثبت شده بود. در قسمت اقدام در هیچ یک از پرونده ها اقدامی ثبت نشده است (صفر درصد) در حالی که اوراقی مانند شرح عمل، گزارش رادیولوژی، سونوگرافی و ... گویای انجام اعمال تشخیصی و درمانی مانند ۵ مورد برونکوسکوپی، ۴ مورد آندوسکوپی و بیوپسی، ۲۲ مورد سی تی اسکن از ریه، انتیوبه، دیالیز و ... می باشد. نتیجه گیری: با توجه به تلاش هایی که در زمینه ی تقویت ثبت داده های بیماران سرپایی و بستری و در راستای نیازهای طبقه بندی بیماری ها صورت گرفته است، هنوز مشکلاتی وجود دارد که با توجه به آموزشی بودن مرکز فوق لازم است برای پزشکان برنامه های آموزشی لازم در جهت نحوه ی ثبت پرونده پیش بینی شود.

سل, مستند سازی, مدارک پزشکی, ثبت, اطلاعات