مهرداد فرزندی پور - استادیار، مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی، دانشگاه علوم پزشکی کاشان، کاشان، ایران
عباس شیخ طاهری - دانشجوی دکتری، مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران
لیلا شکری زاده آرانی - مربی، مدارک پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کاشان، کاشان، ایران

مقدمه: استفاده از پایگاه های اطلاعاتی منوط به طبقه بندی صحیح اطلاعات در آن ها است که بر اساس کدگذاری بالینی صورت می گیرد. هدف این پژوهش بررسی میزان صحت کدگذاری اقدامات در بیمارستان های آموزشی بود.روش بررسی: در این مطالعه ی مقطعی، تعداد ۲۴۶ پرونده ی پزشکی به صورت تصادفی از بیمارستان های آموزشی کاشان در سال ۱۳۸۶ انتخاب شد. اطلاعات مربوط به اقدامات درمانی، اطلاعات مربوط به کدگذار و اصول ثبت اقدامات در چک لیستی که به تایید صاحب نظران رسیده بود، ثبت گردید. اقدامات درمانی دوباره کدگذاری شد. صحت کدها بر اساس توافق کدهای اصلی پرونده و کدهای Recoder تعیین شد. تحلیل داده ها به کمک شاخص های آماری (درصد، ۲χ، تست فیشر، OR و فاصله ی اطمینان ۹۵ درصد OR) انجام گرفت.یافته ها: در مجموع ۴۶ خطا (۷/۱۸ درصد) در بین کدهای اقدامات اصلی مشاهده شد. در مواردی که کد با فهرست شماره ای کنترل شده بود، خطای کدگذاری کمتر بود؛ ولی در مجموع، کدگذاری با استفاده از کتاب به طور معنی داری با خطای بیشتری همراه بود. بهبود مستندسازی اقدامات، خطاهای کدگذاری را تا حدودی کاهش داد. در پرونده های خوانا، خطای کمتری وجود داشت. همچنین استفاده از اختصارات واضح با افزایش صحت کدگذاری همراه بود.نتیجه گیری: پایگاه های اطلاعاتی اقدامات درمانی قابل اعتماد است. فاکتورهای مرتبط با مستندسازی بهتر اقدامات و نیز عوامل مرتبط با کدگذار می تواند باعث بهبود کیفیت کدگذاری اطلاعات اقدامات درمانی و پایگاه های اطلاعاتی مربوط گردد.واژه های کلیدی: طبقه بندی ها؛ نشانه گذاری؛ پرونده ها؛ مدارک پزشکی.