طراحی نقش و وظایف مدیریت ایمنی HSE براساس مکانیزم مدیریت کیفیت فراگیر TQM در راستای تولید و توسعه پایدار در صنایع نفت و گاز (مطالعه موردی پالایشگاه پنجم شرکت مجتمع گاز پارس جنوبی)

حادثه تنها به دلیل قصور کارگر نیست بلکه به جای اینکه محرک اصلی حادثه باشند، وارثین نقایص سیستم اند، نقایصی که ناشی از طراحی ضعیف، نصب نادرست، نگهداری غلط و تصمیم های نادرست مدیریت است و در اغلب موارد برای پیشگیری از حوادث، سیستم مدیریت که می تواند به عنوان یکی از غلت های اصلی و بنیادین عدم انطباق باشد، فراموش شده و اصلاح نمی گردد و در نهایت در پی بروز حادثه یک روش اجرایی یا دستورالعمل بازمگری یا بازنویسی شده و به کارگردان آموزش داده می شود که کارساز نخواهد بود و سیستم مدیریت که مقصر اصلی است همچنان بدون تغییر باقی می ماند.