مهران قلعه نوی - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی قزوین – دانشکده بهداشت – گروه بهد
حسن اصیلیان - دانشگاه تربیت مدرس - دانشکده پزشکی - دانشکده بهداشت - گروه بهداشت حرفه ای
سیدباقر مرتضوی - دانشگاه تربیت مدرس - دانشکده پزشکی - دانشکده بهداشت - گروه بهداشت حرفه ای
سکینه ورمزیار - دانشگاه تربیت مدرس - دانشکده پزشکی - دانشکده بهداشت - گروه بهداشت حرفه

اتاق کنترل به عنوان قلب تپنده یک سیستم می باشد و هر گونه خطا در وظایف اپراتورها می توان د پیامدهای جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد . بررسی های اولیه با استفاده از روش های بازدید، مصاحبه با بردمن ، ارشد شیفت، رییس واحد سوخت بخار، کارشناسان مرتبط و همچن ین آنالیز حوادث رخ داده در مجتمع نشان داد که شغل اپراتوری اتاق کنترل یکی از بحرانی ترین مشاغل محسوب می شود به طوری که یک رفتار ناایمن در این شغل می تواند به نتایج فاجعه باری منتهی شود . لذا TRACEr ، آنالیز شغلی وظایف انجام و سپس با بهره گیری از تکنیک HTA به منظور بررسی اعمال ناایمن ابتدا توسط تکنیک خطای انسانی شناسائی گردید . علاوه بر آن ، برای شناخت احتمال رخداد خطا، آنالیزهای کمی توسط تکنیک HEART که یکی از ابزارهای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان می باشد، انجام گرفت . بر این اساس مهمترین عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل ، خستگی ، تجربه ، هوشیاری ، پیچیدگی اطلاعات ، تمرکز و شرایط بوجود آورنده خطا ، استرس روحی ، بارکاری زیاد ، تمرکز ، وضوح دستورالعملها ، عدم تطبیق بین آموزشهای دریافتی و وظیفه ، م ی باشد همچنین بیشترین احتمال خطای محاسبه شده در وظایف بازنگری اشکالات ، راه اندازی دیگ بخار ، کنترل تولید ، تعمیرات ، کنترل علایم هشدار دهنده می باشند . در نت یجه به منظور پ یشگیری و کاهش بروز خطاها ی احتمال ی سع ی گرد ید تا بر اساس راهنما یی ارائه شده در تکن ی ک، راهکارهای مناسب ارائه گردد .

خطای انسانی - قابلیت اطمینان - اتاق کنترل - HEART