بررسی تاثیر استقرار یک سامانه نظارت مستمر بر کیفیت ثبت اطلاعات بیماران توسط دستیاران طب اورژانس در پرونده های بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی (ره) تهران

هدف مطالعه : برای حصول اطمینان از تحقق میفیت خدمات ارائه شده رد بخش اورژانس ابتدا باید داده های مربوط به این عناصر گرد آوری و پردازش شوند . از آنجا که پرونده های بیمارستانی مهمترین سند اطلاعات بیماراران و گویا ترین سندی است که با استفاده از آن می توان به اطلاعات ارزشمندی در خصوص آنچه برای بیمار انجام شده دست یافت. تاکید بر روی ثبت دقیق اطلاعات در پرونده بیماران توسط پزشکان و پرستاران می تواند گام موثری در ایجاد کیفیت در مراکز درمانی باشد. نظام بهبود مستمر کیفیت به عنوان یک رویکرد نوین به منظور ارتقاء کیفیت خدمات به صورت کسترده ای مورد توجه مدیران منجمله در عرصه خدمات بهداشتی درمانی قرار گرفته است. در این رویکرد عقلانی و با توان بالا ، به جای تاکید بر مسئولیت فردی و اهداف انعطاف ناپذیر بر مسئولیت جمعی ، بهبود مداوم و اهداف انعطاف پذیر تاکید می گردد . این مطالعه با هدف تعیین میزان اثر بخشی استفاده از این سامانه در بهبود چگونگی ثبت پرونده بیمارن اورژانس انجام شده است. روش مطالعه: در این مطالعه ابتدا با توجه به مستندات علمی و اجماع گروهی از متخصصین طب اورژانس و نیز مدارک پزشکی و با رد نظر گرفتن فرایند ارائه خدمات به بیماران در اورژانس بیمارستان امام خمینی (ره) مجموعه ای از استاندارهای ثبت و مستند سازی در پرونده بیماران اورژانس به عنوان حداقلهای ثبت استخراج و احصاء شده این موارد شامل وجود شرح حال اولیه ، تشخیص اولیه ، دستورات اولهی پزشکی ، گزارش آزمایشات ، گرافی ها و الکتروکاردیوگرافی های انجام شده برای بیمار و تشخیص بود. کلیه این موراد باید دارای تاریخ و ساعت ثبت و نیز به آنها اطلاع داده شد و از آنها خواسته شد که حداقلهای ثبت را رعایت نمایند و نیز به آنگاه به مدت 6 ماه بررسی پرونده ها همراه با ارائه گزارش کتبی و شفاهی با دستیاران صورت گرفت . روند تغییرات میزان رعایت موراد حداقل های ثبت استخراج و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نتایج حاصل از مطالعه: در هر ماه 300 پروده بصورت تصادفی به گونه ای انتخاب می شد که 180 پرونده مربوط به بیماران بستری بلند مدت در اورژانس بود. در طی مدت یاد شده میزان ثبت در اکثر موارد مورد بررسی افزایش چشمگیری داشت و به گونه ای که وجود شرح خال اولهی در پرونده های بستری از 66 درصد به 99 درصد رسید ولی این تغییر در مورد بیمار در پروده های سرپایی دیده نشد. میزان ثبت گزارشات مربوط به آزمایشات ، گرافی ها و الکتروکاردیوگرافی انجام شده برا بیمار رد طی مدت مطالعه تفاوت چندانی نکرد. بیشترین تغییرات مربوط به ثبت تاریخ و ساعت و مهر و امضائ پزشک بوده به گونه ای که ثبت تاریخ در پرونده ها از 63 درصد به 95 درصد و مهر و امضای پزشک از 79 درصد به 97 درصد رسید. بحث و نتیجه گیری: این مطالعه نشان داد که پایش منظم و ارائه گزارش (باز خورد) به پزشکان در خصوص چگونگی ثبت اطلاعات درمانی بیمار در پرونده بیمارستانی می تواند به طور معنی داری سبب بهبود در پرونده ها گردد. به منظور اطمینان از کیفیت ثبت پرونده ها پیشنهاد می گردد چنین سامانه نظارتی مستمری در اورژانس های بیمارستانی مستقر و نهادینه شود.

Keywords:

بخش اورژانس , ثبت پرونده , نظام بهبود , مستمر کیفیت