استفاده از رویکرد تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا(FMEA) در شناسایی و ارزیابی حالات خطای فرایند تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه داخلی بیمارستان امام رضای مشهد

مقدمه : خطا های دارویی در حدود 78% از خطا های جدی پزشکی را شامل می شود که در بخش مراقبت ویژه(ICU)رخ می دهد .در ایران پژوهشی جهت ارزیابی خطا های دارویی به روش های آینده نگر در بخش های مراقبت ویژه صورت نگرفته است. لذا مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطاهای فرایند تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه داخلی امام رضای مشهد با استفاده از روش آینده نگر تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا (FMEA: Failure Mode & Effect Analysis)انجام میشود.روش کار: این پژوهش بصورت ترکیبی (کیفی و کمی)،حالات و اثرات خطای دو فرایند تجویز و مصرف دارو بخش مراقبت ویژه سوختگی طبق 9 گام تبیین شده روش تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا FMEA از سوی مرکز ملی ایمنی بیمار شناسایی و تحلیل شده است. جهت تعیین حالات بالقوه خطا و اثرات بروز خطا از ابزار بارش افکار اعضای تیم و جهت تعیین علل بروز خطا از نمودار علت و معلول و بارش افکار استفاده شده است.عدد اولویت ریسک(RPN (با استفاده از جداول امتیاز دهی استاندارد سه معیار شدت ،احتمال وقوع ،و قابلیت کشف و ضرب انها با هم تعیین گردید . تعیین راهکارهای بهبود از طریق انجام مصاحبه با اعضای تیم و با در نظر گرفتن شرایط لازم بخش مورد نظر پیشنهاد گردیده است. برای تحلیل داده های کمی از آمار توصیفی (مجموع امتیازات )و برای تحلیل داده های کیفی از تحلیل محتوا و اجماع نظرات اعضای تیم استفاده شده است.یافته ها: در دو فرایند تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی ،7 فعالیت ،29 زیر فرایند،68 حالت بالقوه خطا شناسایی شد. از این تعداد 41/%29 با استفاده از ماتریس اولویت بندی حالات خطا به عنوان خطا های با خطر بالا (40≤RPN)شناسایی گردید. احتمال خطا در سرعت تزریق دارو توسط پرستار در هنگام مصرف دارو با 80=RPNبه عنوان حالت خطا با بیشترین امتیاز خطر شناسایی گردید و راهکارها پیشنهادی جهت کاهش و یا حذف حالات خطا پیشنهاد گردید . و راهکارها پیشنهادی جهت کاهش و یا حذف حالات خطا پیشنهاد گردید.نتیجه گیری: این تحقیق قابلیت بالای استفاده از FMEA را در شناسایی ، ارزیابی ، اولویت بندی و تحلیل خطاها در فرآیند تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه داخلی نشان داد. نقش کارکنان جهت توسعه و تغییر و موفقیت عمل در ایمنی بیمار را بسیار مهم نشان داد چرا که هنگامی که کارکنان بالینی در تصمیم گیری ایمنی بیمار درگیر هستند نتیجه نهایی بهتر و پذیرفته تر خواهد بود

Keywords:

تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا , , ارزیابی خطر , بخش مراقبت ویژه داخلی