فرشته جهانی - کارشناس ارشد مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز
مرتضی کمانکش - کارشناس ارشد مهندسی ایمنی صنعتی محیط کار، دانشکده فنی مهندسی، دانشگاه غیرانتفاعی تابناک لامرد
ساناز کریم پور - کارشناس ارشد مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز

زمینه و هدف: حوادث شغلی در هر سال عامل مرگ بیش از 300هزار نفر و جراحت بیش از 300 میلیون نفر در سراسر جهان بوده است. مطالعات عوامل انسانی نشان داده که حدود % 80 از علل ریشه ای حوادث بزرگ که بر ایمنی، محیط زیست و یا ارگونومی تاثیر گذار بوده اند، مرتبط با خطا ی انسان ی است. برای پیشگیری و کاهش حوادث و رخدادهای صنعتی باید به سمت کاهش خطاهای انسانی یا ایجاد سیستم یا ساازمانی کاه در برابار خطا تحمل بیشتری دارد، حرکت کرد. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم )HFACS )در یکی از کارخانجات سیمان انجام گرفت.روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر میباشد که در یکی از کارخانجات سیمان انجام شد. ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه ای )RCA )95 حادثه که در طی 6 سال گذشته اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از روش HFACS توسط مهندسین ایمنی کارخانه تجزیه و تحلیل گردید. یافته ها: نتایج حاصل از این پژوهش نشان میدهد که بیشترین خطاها از دیدگاه HFACS مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه خطای بر پایه مهارت ، سطح 2 زیرگروه محیط صنعتی ، سطح 3 زیرگروه نظارت ناکافی و سطح 4 زیرگروه مدیریت منابع بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر، علتهای بروز حادثه و نقاط ضعف در کارخانه سیمان را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترلهای مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و باال بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.

خطاى انسانى، کارخانه سیمان، تحلیل علل ریشه ای RCA ،HFACS