سمیه فضایلی - استادیار، مدیریت اطلاعات بهداشتی و درمانی، گروه آموزشی مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.
مهدی یوسفی - استادیار، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
فاطمه صالحی - کارشناس ارشد فناوری اطلاعات سلامت، بیمارستان امام رضا(ع)، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
معصومه حسینی - کارشناس ارشد و مسیول مدارک پزشکی، بیمارستان امام رضا(ع)، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

مقدمه: فرآیند ترخیص به عنوان حلقه ارتباط بسیاری دیگر از فرآیندهای درمانی و غیر درمانی مانند فرآیند تخصیص تخت، فرآیند تسویه حساب، فرآیند کدگذاری و بایگانی و رسیدگی به اسناد می باشد لذا بهبود و تسریع این فرآیند اثرات مثبت در فرآیندهای مرتبط خواهد گذاشت. این مطالعه با بررسی وضعیت مستندسازی پرونده های بیماران قبل و بعد از اجرای طرح ترخیص الکترونیک در بیمارستان امام رضا (ع) انجام گردید. روش کار: این مطالعه کاربردی به روش مداخله ای صورت پذیرفت که در آن فرآیند ترخیص بیماران در بیمارستان امام رضا (ع) شهر مشهد از حالت نیمه الکترونیک به حالت کاملا الکترونیک تغییر پیدا کرد که در آن منشی بخش بعد از اطمینان از ثبت صحیح تمام اقدامات انجام شده برای بیماران در HISو مطابقت حداقل های مورد نظر با پرونده فیزیکی، بصورت الکترونیکی برای بیمار تقاضای ترخیص می کند. فیزیک پرونده ظرف 48 ساعت پس از انجام سایر امور همچون تکمیل مستندات و کدگذاری، تحویل حسابداری درآمد میگردد. جامعه پژوهش را حدود 31000 پرونده بیماران ترخیص شده حداقل 3 ماه قبل و 3 ماه بعد از اجرای این طرح در 10 بخش مورد مطالعه تشکیل دادند که همگی مورد بررسی کمی قرار گرفتند. اطلاعات مربوط به پرونده های ناقص بعد از ثبت در چک لیست وارد نرم افزار 2016Excel شدند و شاخص های توصیفی( میانگین، فراوانی ) برای آن ها محاسبه گردید. یافته ها: بر اساس یافته ها، میانگین کلی درصد پرونده های دارای نقص از کل پرونده ها، قبل از اجرای طرح 2/7% و بعد از اجرای طرح 7/1% بود. از این بین در بخش های هماتولوژی و روماتولوژی بیشترین و در بخش ارولوژی کمترین میزان بهبود مستندسازی را شاهد بودیم. بیشترین نقص ها قبل و بعد از اجرای طرح مربوط به برگه خلاصه پرونده بود با این تفاوت که به میزان 51% این خطا کاهش یافته بود. بیشترین بهبود در مستندسازی در برگه مراقبت قبل از عمل و برگه شرح عمل مشاهده شد.نتیجه گیری: نتایج مطالعه نشان دهنده بهبود مستندسازی پرونده ها بعد از اجرای طرح ترخیص الکترونیک بود. البته برخی موارد به علل مختلفی همچون کمبود نیروی مورد نیاز در بخش ها، لحاظ نکردن برخی موانع اجرای طرح در اوایل اجرای طرح، تاخیر در نوشتن خلاصه پرونده توسط برخی پزشکان، باعث وجود نواقصی در پرونده ها در برخی بخش ها بود که با سیاستگذاری های مناسب هم راستا با اجرای طرح می توان بر این موانع نیز غلبه نمود.

ترخیص الکترونیک، مستندسازی، بیمارستان