صفورا کریمی - دانشجوی کارشناسی ارشد مهندسی بهداشت حرفه ای، قطب علمی بهداشت حرفه ای و مر کز تحقیقات بهداشت و ا یمنی شغلی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
مصطفی میرزایی علی آبادی - استادیار، گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، قطب علمی بهداشت حرفه ای و مرکز تحقیقات بهداشت و ا یمنی شغلی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
ایرج محمدفام - استاد، گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، قطب علمی بهداشت حرفه ای و مرکز تحقیقات بهداشت و ا یمنی شغلی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

زمینه و اهداف: از جمله ویژگیهای مهم صنایع امروزی، کنترل دقیق اغلب اجزای کلیدی صنعت از طریق اتاق های کنترل مرکزی است. به همین دلیل بروز خطا توسط پرسنل اتاقهای کنترل، میتواند فاجعه بار باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی به انجام رسید.مواد و روشها : مطالعه حاضر، یک پژوهش مورد پژوهی توصیفی- تحلیلی میباشد که در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی اجرا گردید. در این پژوهش ابتدا وظایف شغلی موجود در اتاق کنترل اصلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی تحلیل شد. سپس با استفاده از روش CREAM گسترده ضمن شناسایی خطاهای انسانی، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تعیین و ارزیابی شد. در طی انجام این مطالعه کلیه موازین اخالقی رعایت و مجوزهای مربوطه دریافت گردید.یافته ها: نتایج مطالعه نشان داد که نوع سبک کنترلی برای وظایف بردمن در 88 درصد موارد از نوع استراتژیک و در 12 درصد مابقی از نوع لحظهای بود. براساس نتایج روش CREAM گسترده، از تعداد کل خطاهای شناسایی شده، خطای اجرا 55( درصد(، خطای تفسیر 20( درصد(، خطای برنامه ریزی 14/9( درصد( و خطای مشاهده 10/1( درصد( بدست آمد.نتیجهگیری: با توجه به تعیین نقش مهمترین عوامل شکل دهنده عملکرد در اجرای وظایف بردمن، بازنگری و باز طراحی برنامه نوبت کاری و بهینه سازی سامانه ارتباطی از مهمترین پیشنهادات حاصل از مطالعه حاضر بود.

خطای انسانی، اتاق کنترل، تکنیک CREAM، صنایع پتروشیمی