بررسی وضعیت ثبت اطلاعات در پرونده های آموزشی مرکز طبی کودکان در سال های تحصیلی 93-94 و 94-95

مقدمه: ثبت اطلاعات پزشکی در پرونده های بیمارستانی در حقیقت مستندسازی فعالیت های انجام شده توسط تیم پزشکی و منعکس کننده فعالیت های پزشکان، پرستاران و سایر دست اندرکاران تیم پزشکی است. لذا این پژوهش با هدف تعیین میزان رعایت استانداردهای مستندسازی پرونده های بالینی مرکز طبی کودکان طی سال های تحصیلی 94-93 و 95-94 در چهار دوره شش ماهه و بررسی نقش افزایش تجربه ی رزیدنت ها در تکمیل پرونده های پزشکی طراحی - شده تا با بررسی میزان نقص پرونده ها بتوان به مشکلات موجود پی برد و جهت رفع آنها اقدام نمود. روش کار: در این مطالعه توصیفی مقطعی، اطلاعات 820 پرونده آموزشی استخراج و در چک لیست وارد گردید. چک لیست تحقیق شامل 20 سوال در خصوص ثبت و عدم ثبت دستور بستری و ترخیص، ثبت تشخیص افتراقی و احتمالی، ثبت اقدامات درمانی و ... بود. در نهایت داده های مطالعه با نرم افزار SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته ها: بررسی 820 پرونده بیمارستانی نشان داد که با افزایش تجربه رزیدنت هایی که در سال تحصیلی 94-1393 و 95-1394 دوره تخصصی خود را در مرکز طبی کودکان گذرانده بودند نگارش پرونده ها در 9 ماهه دوم سال تحصیلی 94-1393 در 11 فاکتور و در 6 ماهه دوم سال تحصیلی 95-1394 در 13 فاکتور بهبود یافته بود. نتیجه گیری: یافته های این پژوهش نشان داد که علیرغم بهبود روند پرونده نویسی با افزایش تجربه رزیدنت ها، پرونده های بیمارستانی در ثبت اطلاعات دارای نواقص جدی می باشند که این امر منجر به از دست دادن اطلاعات بیماران می گردد که این نواقص بنا به دلایل مختلفی از قبیل شلوغی و ازدحام زیاد بیماران، عدم احساس مسیولیت توسط دانشجویان و کارورزان، کم اهمیت تلقی کردن تکمیل مدارک پزشکی توسط مستند سازان و از همه مهم تر عدم آموزش کافی کارکنان روی می دهد.

Keywords:

پرونده های بیمارستانی , ثبت اطلاعات , مرکز طبی کودکان