انواع خطاهای پزشکی و علل آن در اتاق عمل: مروری بر متون

زمینه و هدف:اتاق های عمل به دلیل مسائل خاص مرتبط با بیمار، پروتکل های درمانی و استفاده از تجهیزات پیشرفته و ویژه به عنوان یکی از پیچیده ترین محیط های کاری شناخته شده اند و تحلیل ریسک های بالینی به منظور تامین ایمنی بیماران و کارکنان اتاق عمل اقدامی ضروری است.ایمنی بیمار به عنوان یک نگرانی اصلی در سیستم ارائه مراقبت های بهداشتی و درمانی مطرح بوده بطوریکه وضعیت ایمنی بیماران در اتاق عمل 3/ 33 گزارش شده است.و خطا،علاوه بر این که مهمترین تهدید ایمنی بیمار می باشد،به عنوان یک شاخص مهم کیفیتمراقبت های بهداشتی درنظر گرفته می شود.خطاهای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار در مشاغل پزشکی است که سالانه موجب شده بیماران زیادی جان خود را از دست دهند.مواد و روش ها:مطالعه حاضر یک مقاله مروری از شواهد است که در سال 1397 انجام گرفت.در مطالعه حاضر پایگاه های اطلاعاتی انگلیسی: Pubmed ,Springer و Science direct و فارسی: SID,Medlib با کلید واژه های خطای پزشکی، اتاق عمل،ایمنی بیمار،بین سالهای 97- 1390 مورد جستجو قرار گرفتند که 23 مقاله مرتبط بدست آمد.یافته ها: طی بررسی های بعمل آمده از مقالات مهم ترین خطاهای اتاق عمل عمدتا مربوط به خطاهای انسانی و مهارتی بوده تا خطاهای فنی، همچنین نتایج نشان داد که بیشترین میزان خطا مربوط به عدم رعایت تکنیک استریل و در رده های بعدی به ترتیب شمارش نادرست گازهای جراحی و ابزار جراحی، بیهوش نمودن بیمار توسط رزیدنت بیهوشی به کمک سیرکولار، واکنش به خون یا فرآورده های خونی، باقی ماندن جسم خارجی در محل جراحی، و محاسبه اشتباه دوز/ دوام داروها قرار داشتند.و کمترین متعلق به نگذاشتن اکسیژنبرای بیمار بود. همچنین یافته ها نشان داد که نداشتن اطلاعات کافی، سهل انگاری،بی توجهی، مشکل مدیریت تجهیزات، بی تجربگی و تازه کار بودن، اجبار به انجام چندین کار همزمان و خستگی، فقدان متخصصان مراقبت های بهداشتی بیشترین علت بروز خطا بودند.همچنین نتایج این مطالعه نشان داد، بیشترین علل گزارش نکردن خطا به علت ترس از آشکار شدن اشتباه و ایجاد مسائل قضایی به دنبال آن می باشد.بحث و نتیجه گیری:برنامه های ایمنی بیمار در اتاق عمل را می توان با ارائه برنامه های آموزشی، طراحی یک سیستم گزارش دهی ساده، تشویق گزارش خطاهای پزشکی،استفاده از چک لیست ایمنی جراحی و مشارکت فعال متخصصان مراقبت های بهداشتی در تصمیم گیری هایی که ممکن است بر سلامت بیماران تاثیر بگذارد،بهبود بخشید.

Keywords:

خطاهای پزشکی , اتاق عمل , ایمنی بیمار