امکان سنجی طراحی سیستم های هوشمند با بهره گیری از داده کاوی به منظور بهبود فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی در سازمان تامین اجتماعی

رسیدگی و ممیزی اسناد مالی در سازمان های بیمه گر همواره یکی از وظایف ذاتی و حیاتی سازمان های بیمه گر است. لذا بهره برداری از سیستم های هوشمند به منظور ارائه مدل های استاندارد و جلوگیری و کشف خطاهای داده ای و انسانی به جایگزینی روش های رسیدگی دستی و سنتی، می تواند کمک بسزایی در کاهش هزینه ها و مدیریت منابع در این سازمان ها داشته باشد. در این مطالعه اسناد و نسخ ارسالی درمانگران به اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی جهت خوشه بندی این افراد در گروه های مختلف بر اساس الگوهای رفتاری و به منظور اعمال مکانیزم های کنترلی دقیق و مورد بررسی قرار گرفته است .در این پژوهش ابتدا نسخ جمع آوری شده و سپس با استفاده از ابزارهای داده کاوی مورد بررسی و کاوش قرار گرفتند. پس از انجام عملیات داده کاوی بر اساس نشانگرها و ویژگی های موجود، درمانگران در بر اساس رفتارهایشان در چندین خوشه قرار گرفته و پس از آن به تحلیل دلایل ایجاد خوشه ها پرداخته شد. بخش اعظم این پژوهش متمرکز بر روی فرایند داده کاوی بر اساس تکنیک خوشه بندی با روش تشخیص ناهنجاری و قوانین باهم آیی جهت استخراج گروه پزشکان با رفتار متفاوت جهت بررسی و ممیزی نسخ صورت گرفت. هدف از این پژوهش تشریح فرایندهای انجام شده در راستای شناسایی و خوشه بندی پزشکان است.در نهایت پزشکان مورد مطالعه در قالب چهار خوشه طبقه بندی شدند. خوشه اول دارای رفتارهای طبیعی و منطبق با ویژگی های مورد مطالعه داشتند. خوشه دوم افرادی که هزینه نسخ بالاتری نسبت به سایرین دارند. خوشه سوم پزشکانی بودند که درصد بالایی از مراجعات آن ها تکراری بود. نهایتا خوشه چهارم پزشکانی بودند که هیچ یک از ویژگی های اولویت اول در خصوص این افراد طبیعی نبوده و دارای رفتار نرمال نبودند. افراد این خوشه افرادی هستند که مظنون به تقلب و تولید نسخ و اسناد نامعتبر مالی هستند. هدف از انجام مطالعه شناسایی و استخراج الگوهای رفتاری مراکز درمانی در ارائه خدمات به منظور نظارت بر عملکرد انها بود. این پژوهش بر روی عملکرد 207 درمانگر در بیش از 150 مرکز استان لرستان و بر روی بالغ بر 670000 رکورد تولید شده در سال 1394 صورت گرفت. در این تحقیق از یک متد ترکیبی دو مرحله ای کمی و کیفی داده کاوی کنترل شده و تحلیل کارشناسان متخصص و همچنین ابزار SPSS Clementine و تکنیک باهم آیی بر روی داده ها در بازه زمانی یازده ماه از یکسال در ابتدا و سپس مجددا بر روی ماه دوازدهم استفاده شد.

Keywords:

داده کاوی , سازمان تامین اجتماعی , خوشه بندی , اسناد پزشکی