شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی منجر به حوادث در مدیریت نورد کارخانه ذوب آهن اصفهان با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتور های انسانی و طبقه بندی سیستم

زمینه و هدف: بروز حوادث برای مشتریان داخلی و خارجی هر سیستم از یک طرف موجب نگرانی کارکنان و از طرفی دیگر موجب نگرانی مدیریت و از بین رفتن سرمایه و اقتصاد جامعه می شود. حوادث یکی از مهم ترین علل بروز خسارات در یک سازمان می باشد که به واسطه سلسله ای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می دهد. با وجود اینکه روش های ارزیابی ریسک و پیشگیری از حوادث در صنایع، نظیر صنعت فولاد به کارگرفته شده است، اما هنوز حوادث بی شماری در این صنایع مشاهده می شود .روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم (HFACS) با آنالیز حوادث گذشته می تواند خطاهای انسانی را در صنایع فولاد بررسی نمایند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در کل مدیریت نورد کارخانه ذوب آهن اصفهان انجام گرفت.روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر می باشد که در مدیریت نورد کارخانه ذوب آهن اصفهان انجام شد. .آمار حوادث از مدیریت نورد تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه ای (RCA) حوادث که از سال 1394 تا1397 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید. این روش دارای 4 سطح و 18زیرگروه می باشد که به ترتیب شامل:1 اعمال ناایمن اپراتورها با 4زیرگروه، 2 پیش شرایط برای اعمال ناایمن با 7زیرگروه، 3 نظارت ناایمن شامل 4زیرگروه و 4 تاثیر سازمان با 3زیرگروه می باشد.یافته ها: در این تحقیق 220 گزارش حادثه مربوط به مدیریت نورد با روش HFACS آنالیز گردید. بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه تخطی ، سطح 2 زیرگروه محیط فیزیکی ، سطح 3 زیرگروه نظارت ناکافی و سطح 4 زیرگروه مدیریت منابع بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.نتیجه گیری: از مطالعه و آنالیز حوادث گذشته با استفاده از روش HFACS می توان علل اصلی و ریشه ای حوادث را شناسایی و از تکرار این حوادث و عواملی که منجر به بروز حادثه می شوند، جلوگیری نمود. . با بکار گیری همزمان کنترل های مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.

Keywords:

خطای انسانی , روش HFACS , تحلیل علل ریشه ای , تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی