مهرداد فرزندی پور - گروه مدارک پزشکی، دانشکده پیراپزشکی کاشان
سعید آصف زاده - دانشگاه علوم پزشکی قزوین

سابقه و هدف: با توجه به اهمیت رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی و استفاده های آموزشی، درمانی، تحقیقاتی، قانونی و آماری از آن ها و عدم اطلاع از وضعیت موجود، این پژوهش به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی بیمارستان های کاشان در سال 1381 انجام پذیرفت.مواد و روش ها: این پژوهش بر روی داده های موجود در پرونده های بالینی 51 پزشک متخصص شاغل در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی کاشان انجام پذیرفت. حجم نمونه 1071 پرونده بود که به روش نمونه گیری تصادفی، از هر پزشک 21 پرونده انتخاب گردید. چک لیستی براساس اصول استانداردسازی جهانی بهداشت (کتاب ICD-10) تهیه شد و داده های مربوط به رعایت اصول تشخیص نویسی به تفکیک بیمارستان و گروه های بالینی به روش مشاهده از پرونده ها استخراج گردید. سپس فراوانی موارد رعایت اصول تشخیص نویسی گزارش گردید.یافته ها: اصول تشخیص نویسی به میزان 87 درصد، اصول ثبت اقدامات پزشکی به میزان 77 درصد و اصول ثبت علل خارجی حوادث به میزان 65 درصد رعایت شده بود. اصول تشخیص نویسی در بیمارستان متینی با 92 درصد بیشترین میزان و در بیمارستان نقوی با 77/8 درصد کم ترین میزان را دارا بود. اصول اقدامات در بیمارستان شهید بهشتی با 93/5 درصد بیشترین میزان و در بیمارستان نقوی با 72/9 درصد کم ترین میزان را داشت. اصول ثبت علل خارجی حوادث در بیمارستان شهید بهشتی با 77/8درصد بیشترین و در متینی با 50 درصد کم ترین میزان راداشت . نتیجه گیری و توصیه ها: در مجموع رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی بیماران بستری مطلوب است. به نظر می رسد علاوه بر توجه و دقت متخصصین به ثبت تشخیص ها و اقدامات، وجود شورای عالی مدارک پزشکی دانشگاه زیر نظر ریاست محترم دانشگاه در این امر موثر بوده است. بنابراین توصیه می شود شورای عالی مدارک پزشکی در سایر دانشگاه ها نیز تاسیس شود.

اصول تشخیص نویسی، اصول ثبت اقدامات، اصول ثبت علل خارجی حوادث، پرونده های بالینی