مهرداد فرزندی پور - استادیار مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی، دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کاشان
عباس شیخ طاهری - دانشجوی دکتری مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاعرسانی دانشگاه علوم پزشکی ایران

سابقه و هدف: استفاده از پایگاه های اطلاعاتی به منظور بازیابی اطلاعات، انجام مطالعات اپیدمیولوژیک و تصمیم گیری های مدیریتی منوط به کدگذاری بالینی صحیح است. هدف این پژوهش بررسی میزان صحت کدگذاری تشخیص ها بر اساس ICD10 بود.مواد و روش ها: تعداد 370 پرونده از بیمارستان های آموزشی کاشان در سال 1386 بصورت تصادفی ساده انتخاب و ضمن چکیده نمودناطلاعات آن، مجددا بر اساس ICD10 کدگذاری شد. صحت کدها بر اساس توافق کدهای اصلی پرونده و کدهای کدگذار مجدد (بعنوان استاندارد صحت) تعیین گردید. خطاهای کدگذاری به دو گروه تقسیم شدند. خطاهایی که در آن ماهیت یا موضع تشخیص اشتباه کد شده بودبزرگ و سایر خطاها، خطای کوچک در نظر گرفته شد. سپس تاثیر عوامل مختلف گردآوری شده با کمک چک لیست و مشاهده بر صحتکدها به کمک شاخص های آماری درصد، آزمون مجذور کای، OR و CI در سطح اطمینان 95 درصد مورد تحلیل قرار گرفت. نتایج: صحت کدگذاری تشخیص ها 77/3 درصد بوده است. 84 خطا (22/7 درصد) در بین کدهای تشخیص مشاهده شد که از بین آنها 28 مورد (33/3 درصد) خطای بزرگ و 56 مورد (66/7%) خطای کوچک بود. استفاده از کتاب کدگذاری و استفاده نکردن از اختصارات، خطای کدگذاری را بطور معنی داری کاهش داد. مطالعه کامل پرونده باعث کاهش خطاها گردید. ثبت اطلاعات بیشتر، به خصوص علت بیماری،باعث افزایش خطاها گردید. همچنین رابطه بین خوانایی پرونده با صحت کدگذاری تشخیص، معنی دار نبود.نتیجه گیری: اکثریت کدهای تشخیصی صحیح بوده است. جهت کاهش خطاهای موجود، عوامل مرتبط با کدگذار از جمله توجه بیشتر بهاطلاعات موجود در پرونده و مستندسازی بهتر، و عدم استفاده از اختصارات می تواند باعث بهبود کیفیت کدگذاری تشخیص ها و پایگاه هایاطلاعاتی مربوطه گردد.

صحت کدگذاری، کیفیت کدگذاری، تشخیص ها، کدگذاری، ICD10