خلیل کلوانی - دانشجوی کارشناسی ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قزوین
رفعت محبی فر - دانشیار مدیریت خدمات بهداشتی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قزوین، قزوین، ایران
سیما رفیعی - استادیار مدیریت خدمات بهداشتی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قزوین، قزوین، ایران
مهران قلعه نوی - دانشجوی دکتری بهداشت حرفه ای، گروه بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی قزوین، قزوین، ایران

مقدمه: امروزه خطاهای انسانی در زمینه پزشکی یکی از مهمترین و حساس ترین مسائل در این زمینه است و این مسئله باعث ایجاد بسیاری از خطرات غیر قابل قبول در جوامع شده است. اصول اساسی و پایه و اساس فعالیت هر رشته علوم پزشکی مبتنی بر جنبه درمان است. بنابراین، کارشناسان و پرستاران باید امنیت و کیفیت خدمات خود را تضمین کنند. این پژوهش با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی پرستاری در بیمارستان کوثر قزوین با روش SHERPA انجام شده است.روش: این مطالعه به صورت مقطعی و با استفاده از روش SHERPA در سال 2017 صورت پذیرفت. پس از تعیین اهداف و تدریس روش، از طریق مشاهده و مصاحبه و با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی، وظایف و زیروظایف تعیین شد و درنهایت کاربرگ روش شارپا تکمیل و تجزیه و تحلیل شد.یافته ها: 32 وظیفه مرتبط با شغل پرستاری مورد بررسی قرار گرفت و در بین 255 زیروظایف ، 252 خطا، از جمله خطاهای عملکردی، تجدید نظر، بازیابی، ارتباط و انتخاب، به ترتیب 152 (60٪)، 57 (23٪)، 7 (3٪)، 30 (12٪)، 6 (2٪). تعداد اشتباهات از لحاظ سطح خطای خطا؛ غیر قابل قبول 16، نامطلوب 96 ، قابل قبول با نیاز به تجدید نظر 107، قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر 33 بود.نتیجه گیری: طبق نتایج، مسئولین بیمارستان باید به خطاهای عملکردی و ارتباطی بیشتر توجه کنند و این خطاها را در اولویت ایمنی و پیشگیری قرار دهند.

شناسایی خطا، ارزیابی ریسک، خطای انسانی، روش SHERPA