یک اشتباه کوچک اما یک خطای بزرگ

مقدمه: ایمنی بیمار یک دغدغه جهانی در زمینه سلامت است. در حدود ده درصد از بیماران بستری به درجات مختلف دچار آسیب می شوند، درحالی که 75% از این خطاها قابل پیشگیری هستند. IVH گرید یک و دو، مشکلات طولانی اثر ندارند. IVH گرید سه و چهار، خونریزی شدیدتری در مغز رخ می دهد. در IPH در بافت مغز کلات تشکیل شده و با بلاک جریان CSF، هیدروسفالی رخ می دهد.معرفی بیمار: نوزاد پسر 27 هفته، با وزن یک کیلوگرم، حاصل زایمان NVD در منزل از مرکز دیگر اعزام شد. حال عمومی بسیاربد، اینتوبه، تحت درمان با دوپامین و دارای اختلالات اسید و باز بود. در ریپورت سونوگرافی مغز پرتابل انجام شده در بالین نوزاد عبارت در حال حاضر شواهد اتساع بطنی قابل توجه و شواهد IPH رویت شد تایپ شده بود که با توجه به بهبودی روزبه روز مددجو و عدم تطابق با شواهد بالینی، روند درمان همچنان ادامه یافت. در سونوگرافی های هفته های بعد، به ترتیب، IVH گرید 2، گرید 1 و در نهایت نرمال گزارش شد. متوجه شدیم که عبارت رویت شد در سونوگرافی اول، اشتباه تایپی بوده و عبارت اصلی رویت نشد بوده است.بحث و نتیجه گیری: با توجه به اهمیت IVH در نوزادان و تاثیر آن در روند بهبودی، با تحلیل ریشه ای این خطا، در صدد مطرح کردن نکات آموخته شده برآمدیم. خوشبختانه در این مورد به سونوگرافی اول اکتفا نشد و اهمیت توجه به شواهد بالینی مشهود می باشد. ایجاد فرهنگ ایمنی برای پیشگیری از خطاهای این چنینی مسئله ی مهمی است. با توجه به نه راه حل ایمنی و خطا در ارتباط موثر بین پزشک و تایپیست و پرسنل پرستاری در زمان اقدامات پاراکلینکی، حضور پرستار در زمان انجام این اقدامات مفید خواهد بود تا در صورت اشتباهات اینچنینی(تایپی) پیگیریهای بعدی صورت گیرد.

Keywords:

ایمنی بیمار , IVH