ایرج محمدفام - استاد، قطب علمی مهندسی بهداشت حرفه ای، مرکز تحقیقات بهداشت و ایمنی شغلی، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، و ایران
طاهره اسکندری - کارشناس ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
مریم فرخ زاد - کارشناس ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرف های، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران

زمینه و هدف: خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث است. بروز این خطاها در استفاده از تجهیزات پزشکی می تواند به آسیب دیدن بیمار، از بین رفتن تجهیزات، تحمیل خسارات اقتصادی و خدشه دار شدن اعتبار بخش های بهداشتی و درمانی منجر شود. از این رو شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای استفاده از این تجهیزات بسیار بحرانی به شمار می رود. این مطالعه با هدف کاهش ریسک خطاهای انسانی در استفاده از تجهیزات درمانی در یکی از بیمارستانهای کشور انجام شد.روش کار: سیستم مطالعه شده دستگاه ونتیلاتور است که با توجه به کاربرد زیاد و بحران های احتمالی در استفاده از آن در بیمارستان، برای مطالعه انتخاب شد. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک آنالیز پیش بینانه خطا در کاربرد، کمی سازی خطاها و کاهش عدم قطعیت در برآورد میزان اهمیت خطاهای انسانی شناسایی شده با منطق فازی، انجام شد.یافته ها: 33 خطا در استفاده از دستگاه ونتیلاتور شناسایی شد. فراوان ترین انواع خطاها از نوع خطا در عمل ( ٪72 / 72 )، و مهمترین علت خطاها سهو و لغزش ( 42/ 42 ٪) بوده است. اصلی ترین پیامدهای اولیه در خطاهای شناسایی شده، استریل نبودن دستگاه و امکان انتقال میکروب به بیمار بود. در 42/ 42 درصد موارد، خطاها فاقد امکان بازیابی بوده است. نتایج حاصل از تکنیک آنالیز پیش بینانه خطا در کاربرد و منطق فازی نشان داد بین نوع خطا و فراوانی رخداد آن و احتمال وقوع خطا ارتباطی وجود ندارد.نتیجه گیری: در مطالعات خطاهای انسانی، استفاده تلفیقی از تکنیکهای شناسایی خطر و یک رویکرد کمیساز که احتمال وقوع خطاهای شناسایی شده را تعیین کند، می تواند به کاهش عدم قطعیت در نتایج نهایی منجر شود.

خطای انسانی، PUEA منطق فازی، ونتیلاتور