کاربرد تکنیک تحلیل ریشه ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی
Publish place: Iran Journal of Nursing، Vol: 30، Issue: 107
Publish Year: 1396
نوع سند: مقاله ژورنالی
زبان: Persian
View: 90
This Paper With 9 Page And PDF Format Ready To Download
- Certificate
- من نویسنده این مقاله هستم
استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:
شناسه ملی سند علمی:
JR_IJNIU-30-107_006
تاریخ نمایه سازی: 14 مرداد 1402
Abstract:
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای بالینی، جزو مهم ترین چالش های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه ای علل، یکی از مدل های مدیریت خطر می باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال ۱۳۹۴ انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید.
یافته ها: بررسی ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد.
نتیجه گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.
Keywords:
Root Causes Analysis , Sentinel Health Event , Safety , تحلیل ریشه ای علل , حادثه ناگوار بهداشتی , ایمنی
Authors
نرگس طوقیان چهارسوقی
Instructor, Nursing & Midwifery Sciences Development Research Center, Najafabad Branch, Islamic Azad University, Najafabad, Iran. ( Corresponding Author) Tel: ۰۹۱۳۳۲۸۵۸۵۱ Email:toghiann@gmail.com
فاطمه عمادی
BS in Health Management, Health Quality Improvement Department, Ayatollah Kashani Hospital, Isfahan,Iran
مراجع و منابع این Paper:
لیست زیر مراجع و منابع استفاده شده در این Paper را نمایش می دهد. این مراجع به صورت کاملا ماشینی و بر اساس هوش مصنوعی استخراج شده اند و لذا ممکن است دارای اشکالاتی باشند که به مرور زمان دقت استخراج این محتوا افزایش می یابد. مراجعی که مقالات مربوط به آنها در سیویلیکا نمایه شده و پیدا شده اند، به خود Paper لینک شده اند :