مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی در سامانه تامین اکسیژن بیمارستان بوعلی قزوین در سال ۱۴۰۱

سابقه و هدف: اکسیژن تراپی یکی از بخش های جدایی ناپذیر یک بیمارستان است که به عنوان استفاده درمانی از اکسیژن، توسط سازمان جهانی بهداشت معرفی شده است و هرگونه خطای انسانی در این زمینه می­تواند نتایج فاجعه­باری به­همراه داشته باشد. هدف از این پژوهش تحلیل ریسک سامانه تامین اکسیژن یکی از بیمارستان­های قزوین با استفاده از روش مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی می باشد. روش کار: این پژوهش در ۲ مرحله انجام گرفت. نخست اعضای تیم مطالعاتی با تخصص­های مختلف بنابر هدف مطالعه، برای بهره­گیری از تجارب در کشف حالت­های ممکن بروز خطرات عملیات انسانی انتخاب شد؛ سپس با توجه به بازدیدهای میدانی، مصاحبه و مستندات موجود وظایف افراد مرتبط با هدف نوسط تکنیک تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف (HTA) آنالیز گردید. در مرحله بعد انواع خطاها و علل بروز آن­ها توسط روش مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی شناسایی و کنترل­های پیشنهادی جهت کاهش ریسک­های غیرقابل قبول ارائه گردید. نتایج: با توجه به ۷۵ سناریو به دست آمده از روش مورداستفاده، نتایج حاکی از آن است که عدم انجام وظیفه شغلی با ۴۲/۳۲% به عنوان مهم ترین پارامتر، با مهم ترین عوامل بروز خطای انسانی همانند لغزش حافظه (۳۸%) و بارکاری زیاد (۳۱%) در سه دسته پیامد حریق، انفجار و کاهش اکسیژن ارسالی به بخش­ها نقش دارد. نتیجه گیری: این روش می­تواند با استفاده از تکنیک های بهبود شرایط کاری، تغییر در نحوه آموزش، مجهز نمودن حسگر تشخیص غلظت اکسیژن و استفاده از مخزن اکسیژن مایع جهت جهت کاهش ریسک حریق، انفجار و کاهش فشار اکسیژن ارسالی به واحدهای مختلف مورد استفاده قرار گیرد.

Keywords:

Risk Assessment , Human Error , Oxygen , Hospital , Safety , ارزیابی ریسک , خطای انسانی , اکسیژن , بیمارستان , ایمنی