QALY و چالش عدالت در سلامت؛ آیا همه سال های عمر ارزش یکسانی دارند؟

در سال های اخیر، استفاده از شاخص سال عمر تعدیل شده بر حسب کیفیت (QALY) به یکی از ارکان اصلی تصمیم گیری اقتصادی در نظام های سلامت تبدیل شده است. این شاخص، با ترکیب کمیت و کیفیت زندگی، ابزار قدرتمندی برای مقایسه مداخلات مختلف سلامت فراهم می کند. با این حال، اتکای گسترده به QALY این پرسش اساسی را مطرح می سازد که آیا می توان ارزش زندگی و سلامت همه افراد را صرفا با یک شاخص کمی یکسان سنجید؟ این پرسش، نقطه آغاز بحث عدالت در سلامت در چارچوب تحلیل هزینه–مطلوبیت است.

QALY به عنوان ابزار غالب در اولویت بندی سلامت
QALY با هدف استانداردسازی پیامدهای سلامت طراحی شده است تا تصمیم گیران بتوانند مداخلات مختلف را بر اساس «هزینه به ازای هر QALY» مقایسه کنند. این رویکرد، در ظاهر، تصمیم گیری را شفاف و مبتنی بر شواهد می سازد و امکان تخصیص کارآمد منابع محدود را فراهم می کند. بسیاری از نظام های سلامت، به ویژه در ارزیابی داروها و فناوری های پزشکی، از QALY به عنوان معیار اصلی پذیرش یا رد مداخلات استفاده می کنند. اما همین غلبه QALY، زمینه بروز چالش های جدی در حوزه عدالت و اخلاق سلامت را فراهم کرده است.

چالش های عدالت محور QALY
یکی از مهم ترین انتقادات به QALY این است که به طور ضمنی، سال های عمر افراد مختلف را ارزش گذاری نابرابر می کند. سالمندان، بیماران مزمن، افراد دارای ناتوانی و گروه های اجتماعی آسیب پذیر معمولا QALY کمتری از مداخلات سلامت کسب می کنند. در نتیجه، مداخلاتی که این گروه ها را هدف قرار می دهند، در تحلیل هزینه–مطلوبیت اغلب «غیرکارآمد» تلقی می شوند. این مسئله می تواند به کنار گذاشته شدن سیاست هایی منجر شود که از منظر عدالت اجتماعی و مسئولیت دولت در قبال اقشار ضعیف، اهمیت بالایی دارند. به بیان دیگر، آنچه از نظر اقتصادی بهینه است، لزوما از نظر اخلاقی عادلانه نیست.

محدودیت های فرهنگی و اجتماعی QALY
QALY بر پایه سنجش های ذهنی کیفیت زندگی استوار است؛ سنجش هایی که به شدت تحت تاثیر زمینه های فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی قرار دارند. ترجیحات سلامت در جوامع مختلف یکسان نیست و استفاده از وزن های مطلوبیت وارداتی می تواند به نتایج گمراه کننده در سیاست گذاری منجر شود. در کشورهایی مانند ایران، که ساختار جمعیتی، ارزش های اجتماعی و انتظارات از نظام سلامت با کشورهای توسعه یافته تفاوت دارد، اتکای بدون تعدیل به QALY ممکن است اولویت های واقعی جامعه را منعکس نکند.

QALY در نظام سلامت ایران؛ ابزار یا معیار نهایی؟
در نظام سلامت ایران، استفاده از QALY می تواند به بهبود کارایی تصمیم گیری کمک کند، اما تبدیل آن به معیار نهایی تخصیص منابع، با خطر تضعیف عدالت در سلامت همراه است. سیاست گذاری سلامت نیازمند ترکیب تحلیل های اقتصادی با ملاحظات اخلاقی، اجتماعی و جمعیتی است. QALY باید به عنوان یک ابزار تحلیلی در کنار سایر معیارها به کار گرفته شود، نه به عنوان داور نهایی سرنوشت بیماران و گروه های اجتماعی مختلف.

جمع بندی
QALY یکی از مهم ترین دستاوردهای اقتصاد سلامت در جهت عقلانی سازی تصمیم گیری است، اما استفاده بی چون وچرا از آن می تواند به نادیده گرفتن عدالت در سلامت منجر شود. چالش اصلی نظام های سلامت، از جمله ایران، یافتن تعادلی میان کارایی اقتصادی و انصاف اجتماعی است. تنها در این صورت است که تحلیل هزینه–مطلوبیت می تواند به ابزاری در خدمت انسان و نه صرفا اعداد تبدیل شود.

محمد پورکریمی