آستانه هزینه–اثربخشی در اقتصاد سلامت؛ عددی فنی یا تصمیمی سیاسی؟

در تحلیل های اقتصادی حوزه سلامت، نسبت هزینه به پیامد به تنهایی برای تصمیم گیری کافی نیست. آنچه در نهایت تعیین می کند یک مداخله سلامت «قابل قبول» است یا خیر، مقایسه این نسبت با معیاری به نام آستانه هزینه–اثربخشی (Cost-Effectiveness Threshold) است. این آستانه قرار است مرزی میان مداخلات مقرون به صرفه و غیرمقرون به صرفه ترسیم کند. با این حال، پرسش اساسی این است که این آستانه تا چه اندازه یک معیار علمی و تا چه حد بازتابی از ترجیحات سیاسی، نهادی و بودجه ای نظام سلامت است.

مفهوم آستانه هزینه–اثربخشی در تصمیم گیری سلامت
آستانه هزینه–اثربخشی معمولا به صورت «حداکثر هزینه قابل قبول برای کسب یک واحد پیامد سلامت (مانند QALY)» تعریف می شود. اگر هزینه به ازای هر QALY یک مداخله کمتر از این آستانه باشد، آن مداخله از نظر اقتصادی قابل قبول تلقی می شود. این مفهوم به تصمیم گیران کمک می کند تا در شرایط محدودیت منابع، از ورود فناوری ها و داروهای بسیار پرهزینه با اثربخشی محدود جلوگیری کنند. در بسیاری از کشورها، آستانه هزینه–اثربخشی به عنوان یکی از ارکان اصلی سیاست گذاری مبتنی بر شواهد شناخته می شود.

چالش های تعیین آستانه هزینه–اثربخشی
با وجود ظاهر فنی، تعیین آستانه هزینه–اثربخشی فرآیندی کاملا بی طرف و صرفا علمی نیست. این آستانه به شدت به سطح درآمد، ظرفیت بودجه عمومی، اولویت های اجتماعی و حتی قدرت چانه زنی ذی نفعان وابسته است. استفاده از قواعد سرانگشتی، مانند چند برابر تولید ناخالص داخلی سرانه، اگرچه ساده و رایج است، اما می تواند به تصمیم هایی منجر شود که با واقعیت مالی نظام سلامت همخوانی ندارند. در چنین شرایطی، آستانه به جای آنکه ابزار کنترل هزینه باشد، به مجوزی برای پذیرش مداخلات پرهزینه تبدیل می شود.

آستانه هزینه–اثربخشی در ایران؛ خلا یا انتخاب آگاهانه؟
در نظام سلامت ایران، آستانه هزینه–اثربخشی به صورت رسمی و شفاف تعریف نشده است. این خلا، از یک سو انعطاف پذیری تصمیم گیری را افزایش داده و از سوی دیگر، زمینه تصمیم گیری های موردی، غیرشفاف و بعضا متاثر از فشارهای بیرونی را فراهم کرده است. در غیاب یک آستانه بومی و مبتنی بر توان پرداخت نظام سلامت، ارزیابی های اقتصادی ممکن است یا نادیده گرفته شوند یا به صورت گزینشی مورد استفاده قرار گیرند. نتیجه چنین وضعیتی، تخصیص ناپایدار منابع و افزایش فشار بر بودجه سلامت است.

آستانه هزینه–اثربخشی؛ ابزار فنی یا تصمیم نهادی؟
واقعیت این است که آستانه هزینه–اثربخشی بیش از آنکه یک عدد ثابت و جهان شمول باشد، یک تصمیم نهادی است. این آستانه باید بازتابی از اهداف نظام سلامت، ملاحظات عدالت اجتماعی، محدودیت های مالی و ترجیحات جامعه باشد. تعیین یک آستانه بدون توجه به این عوامل، نه تنها به بهبود کارایی منجر نمی شود، بلکه می تواند مشروعیت تصمیم گیری های سلامت را نیز تضعیف کند. بنابراین، شفافیت در تعیین و به کارگیری آستانه، به اندازه خود عدد اهمیت دارد.

جمع بندی
آستانه هزینه–اثربخشی یکی از حساس ترین ابزارهای اقتصاد سلامت در فرآیند اولویت بندی منابع است. این مفهوم، اگرچه ظاهری فنی دارد، اما در عمل پیوندی عمیق با سیاست، بودجه و عدالت اجتماعی برقرار می کند. در نظام سلامت ایران، حرکت به سمت تعریف یک آستانه بومی و شفاف، می تواند به تصمیم گیری عقلانی تر و پاسخ گوتر کمک کند؛ مشروط بر آنکه این آستانه به عنوان راهنما به کار رود، نه به عنوان عددی مطلق و غیرقابل چالش.

محمد پورکریمی