چرا عدالت در سلامت بدون اصلاح حکمرانی، یک شعار باقی می ماند؟
عدالت در سلامت یکی از پرکاربردترین مفاهیم در اسناد بالادستی، سیاست های کلان و گفتمان رسمی نظام های سلامت است. دسترسی برابر به خدمات سلامت، کاهش نابرابری ها و حمایت از گروه های آسیب پذیر، همواره به عنوان اهداف اصلی سیاست گذاری مطرح می شوند. با این حال، شکاف میان این اهداف اعلامی و واقعیت های موجود، این پرسش بنیادین را مطرح می کند که چرا با وجود اجماع نظری بر اهمیت عدالت، تحقق عملی آن همچنان با چالش مواجه است؟ پاسخ این پرسش را باید نه فقط در کمبود منابع، بلکه در ساختار حکمرانی سلامت جست وجو کرد.
عدالت در سلامت؛ فراتر از توزیع منابع
عدالت در سلامت صرفا به معنای توزیع برابر منابع یا خدمات نیست، بلکه به چگونگی تصمیم گیری درباره تخصیص منابع، اولویت بندی مداخلات و پاسخ گویی نهادهای تصمیم گیر نیز وابسته است. حتی در شرایط افزایش بودجه سلامت، اگر فرآیندهای تصمیم گیری شفاف، پاسخ گو و مبتنی بر شواهد نباشند، نابرابری ها بازتولید می شوند. بنابراین، عدالت در سلامت مفهومی نهادی است و تحقق آن نیازمند سازوکارهای حکمرانی کارآمد است.
نقش حکمرانی در جهت دهی سیاست های سلامت
حکمرانی سلامت تعیین می کند چه کسی تصمیم می گیرد، بر اساس چه شواهدی و با چه میزان پاسخ گویی. در نظام هایی که تصمیم گیری متمرکز، غیرشفاف و متاثر از تعارض منافع است، حتی سیاست هایی که با عنوان عدالت طراحی می شوند، ممکن است در عمل به نفع گروه های خاص تمام شوند. ضعف هماهنگی نهادی، فقدان ارزیابی اقتصادی الزام آور و نبود سازوکار نظارت مستقل، از جمله عواملی هستند که مسیر تحقق عدالت در سلامت را منحرف می کنند.
عدالت، کارایی و تعارض منافع
یکی از چالش های اساسی، تقابل ظاهری میان کارایی اقتصادی و عدالت در سلامت است. در غیاب حکمرانی مناسب، این تقابل تشدید می شود و تصمیم گیران یا به بهانه کارایی، عدالت را نادیده می گیرند یا با توسل به شعار عدالت، تصمیم های غیرکارآمد را توجیه می کنند. تعارض منافع در این میان نقش کلیدی دارد؛ زیرا می تواند اولویت های واقعی نظام سلامت را از نیازهای جمعیت به سمت منافع نهادی یا فردی سوق دهد. بدون مدیریت تعارض منافع، عدالت در سلامت به مفهومی انتزاعی تقلیل می یابد.
تجربه نظام سلامت ایران؛ عدالت بدون سازوکار
در نظام سلامت ایران، عدالت در سلامت همواره به عنوان یک هدف کلان مطرح بوده است، اما فقدان اصلاحات نهادی پایدار، تحقق آن را با محدودیت مواجه کرده است. نبود معیارهای شفاف اولویت بندی، استفاده غیرالزام آور از ارزیابی های اقتصادی و ضعف پاسخ گویی در تصمیم گیری های کلان، باعث شده است که عدالت بیشتر در سطح گفتمان باقی بماند تا در سطح اجرا. در چنین شرایطی، افزایش هزینه ها لزوما به کاهش نابرابری ها منجر نمی شود.
اصلاح حکمرانی؛ پیش شرط عدالت پایدار
تحقق عدالت در سلامت بدون اصلاح حکمرانی امکان پذیر نیست. شفاف سازی فرآیند تصمیم گیری، تقویت نهادهای مستقل ارزیابی، مدیریت تعارض منافع و الزام تصمیم گیران به پاسخ گویی، از ارکان اساسی این اصلاحات هستند. عدالت در سلامت زمانی از سطح شعار فراتر می رود که تصمیم ها نه بر اساس فشارها و ملاحظات کوتاه مدت، بلکه بر پایه شواهد، ارزش های اجتماعی و منافع عمومی اتخاذ شوند.
جمع بندی
عدالت در سلامت هدفی والا اما شکننده است. بدون حکمرانی کارآمد، حتی بهترین سیاست ها و بیشترین منابع نیز نمی توانند به تحقق آن منجر شوند. تجربه نظام های سلامت نشان می دهد که عدالت نه با نیت گذاری، بلکه با اصلاح ساختارهای تصمیم گیری محقق می شود. تا زمانی که حکمرانی سلامت اصلاح نشود، عدالت در سلامت بیش از آنکه یک واقعیت اجرایی باشد، در حد یک شعار باقی خواهد ماند.
محمد پورکریمی