ضرورت گزارش دهی خطای پزشکی و راهکارهای ارتقاء آن

یکی از روشهای اصلی افزایش ایمنی بیمار، افزایش گزارش دهی خطاهای پزشکی و فراهم آوردن امکانات برای آنالیز و پیشگیری از بروز خطاهاست. مطالعه حاضر از طریق مطالعات کتابخانه ای و مشاهدات تجربیات انجام شده در راستای ارتقا گزارش دهی خطاهای پزشکی در بیمارستان ها انجام شده است. طبق یافته ها، ترس از مواخذه سرپرستار یا مسئول مستقیم، حجم کاربالا، متهم شدن فرد و عدم مفید واقع شدن گزارش خطا از علل مهم عدم گزارش دهی خطاها می باشد. با توجه به اهمیت نقش خطاهای پزشکی در افزایش مرگ و میر بیماران بررسی ریشه ای علل رخ دادن آن هاو اشتراک گذاری آن هاجهت کاهش تکرار خطاها حائز اهمیت می باشد. لزوم استفاده سیستم کارآمد گزارش دهی ثبت خطاها به صورت الکترونیکی علاوه بر کاغذی از ضروریات می باشد. تحلیل ماهیانه / فصلی خطاهای بخش ها و علل و راهکار پیشگیری از هر کدام و به اشتراک گذاری آن ها باید در بیمارستان ها به صورت مداوم انجام شود تا پرسنل به اهمیت آن پی ببرند. آموزش حضوری پرستاران توسط مسئول ایمنی بیمار در بخش ها به صورت چهره به چهره با هدف بیان اهمیت گزارش دهی خطاها و توضیحات لازم درباره موارد ۲۸ گانه وقایع ناخواسته موجب ارتقا گزارش دهی می گردد. مزایای تشویقی از جمله نامه های تشویقی یا کارت های هدیه برای هر ۱۰ گزارش خطا توسط فرد در ماه از راهکارهای گزارش دهی خطاها می باشد. روش تنبیهی نیز در برخی از مواقع کمک کننده می باشد؛ به صورتی که در صورت شناسایی یک خطای پزشکی توسط بیمارستان علی رغم عدم گزارش توسط پرستار بخش، موجب نمره تنبیهی در عملکرد فرد خاطی خواهد شد. در نتیجه، آموزش و تشویق کادر درمان به گزارش اختیاری خطاهای پزشکی، تحلیل عوامل خطرساز تحلیل شده در راستای کاهش تکرار خطاها و ارتقا کیفیت خدمات درمانی حائز اهمیت می باشد.

Keywords:

خطای پزشکی , ایمنی بیمار , پرستاران