شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه دوم پارس جنوبی با بهره گیری از روش تحلیل سلسله مراتبی وظایف، رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی

هدف: هدف از این پژوهش شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه دوم پارس جنوبی با بهره گیری از روش «تحلیل سلسله مراتبی وظایف» و «رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی» است.روش شناسی پژوهش: این بررسی در اتاق کنترل مرکزی پالایشگاه دوم پارس جنوبی انجام شد، داده های لازم با استفاده از روش SHERPA و HTA جمع آوری شده است. در فاز اول با روش واکاوی سلسله مراتب وظایف و در مرحله بعد با استفاده از روش SHERPA به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی پرداخته است.یافته ها: از کلیه خطاهای شناسایی شده در پالایشگاه (۱۴۳ خطا) حاصل از تجزیه وتحلیل برگه های کار SHERPA، ۱۰۲ خطا (%۷۱.۳۳) مربوط به خطاهای عملکردی، ۳۵ خطا (%۲۴.۴۷) مربوط به خطاهای بازدید، ۳ خطا (%۲.۱) مربوط به خطاهای ارتباطاتی، ۳ خطا (%۲.۱) مربوط به خطاهای بازیابی و ۰ خطا (%۰) مربوط به خطاهای انتخاب گزارش شد. هم چنین بر طبق این مطالعه %۱۴ از انواع پیامدهای ناشی از خطاها، پیامدهای خیلی شدید را تشکیل داد. مشهودترین خطاها مربوط به خطاهای عملکردی و بازدید بود. با توجه به پیشگیری و کاهش وقوع هرکدام از خطاهای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن ها اقدامات کنترلی مناسبی در قالب تغییرات در طراحی تجهیزات، نوع آموزش، تغییر در روش های کاری، بازنگری، تدوین و به روز کردن دستورالعمل های کاری ارایه شد.اصالت/ارزش افزوده علمی: پژوهش حاضر در راستای همین موضوع به بررسی شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه دوم پارس جنوبی با بهره گیری از روش «تحلیل سلسله مراتبی وظایف»، «رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی» می پردازد.

Keywords:

خطای انسانی , اتاق کنترل , روش HTA و SHERPA