خطا در انتقال خون

مقدمه: تهیه خون فراورده های آن انتقال خون به بیماران در حد امکان به صورت سالم بدون خطر باید صورت گیردتا موجب ارتقا سلامت جامعه شود. در این راستا اقدامات متعددی در کشور انجام شده است. از جمله در سطح بیمارستان آموزش های لازم برای افراد درگیر در فرایند ارایه شده است. معرفی بیمار: در تاریخ 11/05/97، شیفت شبکاری خانم ف، پ، 39 ساله، با گروه خونی A+ جهت انجام کورتاژ در بخش زایمان بستری گردید. در مورخه 13/05/97، قرار بود بیمار مرخص شود که بعلت شکایت سرگیجه، مجدد به پزشک اطلاع داده شده CBC اخذ ارسال گردید Hb: 8/3 بود. واحد پک سل درخواست گردید. یک واحد در عصرکاری تحویل تزریق شده بود. واحد دوم در شبکاری باید تزریق می شد. ساعت 20، مامای مسیول بیمار از کادر خدمات درخواست نمود که واحد دوم را تحویل بگیرد. کادر خدمات-کمکی بخش زایمان جهت تحویل به آزمایشگاه رفته خون مربوط به بخش زایمان را درخواست میکند. پرسنل آزمایشگاه بدون چک نام نام خانوادگی بخش مربوطه تنها با چک شماره گروه خون برگ درخواست مطابقت کیسه، خون را تحویل می دهد. در واقع این کیسه مربوط به بیمار بخش زنان با گروه خونی AB+ بود. در بخش زایمان نیز دو نفر پرسنل فقط شماره کیسه گروه خون کیسه را چک می کنند. نام نام خانوادگی گروه خونی بیمار را از پرونده دستبند شناسایی چک نمی کنند. در واقع برگ درخواست خون مشخصات روی کیسه هردو صحیح بود ولی اصل اول یعنی خود بیمار صحیح نبود. در نهایت خون به بیمار وصل در کمتر از یک دقیقه قبل از خروج از اتاق بیمار دچار تپش قلب تنگی نفس می شود. بلافاصله تزریق قطع سرم نرمال سالین برای بیمار به همراه اکسیژن شروع همزمان به پزشک نیز اطلاع داده میشود. پزشک در بخش حضور داشته سریع هیدروکورتیزون کلرفنیرامین برای بیمار تزریق می گردد. علایم بوجود آمده با اقدامات انجام شده برطرف گردید. فقط بیمار اظهار تپش قلب داشت که مشاوره قلبی انجام بیمار در بخش سی سی یو یک روز تحت مانیتورینگ قرار گرفته با نظر مساعد متخصص قلب متخصص زنان بیمار مرخص گردیده است.• بحث نتیجه گیری:در زنجیره انتقال خون، خطاهای متعددی در مراحل حمل نقل، درخواست تا تزریق خون فراورده ممکن است وجود داشته باشد که اکثر این خطاها از نوع غیر فنی می باشد. با کنترل های مکرر روش های صحیح کاری در این فرایندها می توان یک لبه تیز این شمشیر دو لبه یعنی عوارض تزریق خون فراورده را روز به روز کندتر نمود. تکرار مهم ترین وظیفه پرستار/ ماما است

Keywords:

خطا , انتقال خون