تحلیل ریشه ای علل موربیدیتی شدید مادری(مادران نجات یافته از مرگ) در شهر اصفهان

مقدمه: در کشورهای در حال توسعه مرگ و میر بالا و غیرقابل قبول مادری، موربیدیتی مادری را تحت شعاع قرار داده است. بررسی موربیدیته شدید مادری و موارد نزدیک به مرگ در سطح بین المللی، به عنوان شاخص جدیدی برای بررسی کیفیت مراقبت مادران و به عنوان استراتژی جایگزین برای کاهش مرگ و میر مادران استفاده می شود. لذا این مطالعه با هدف تحلیل ریشه ای نواقص پنج مورد موربیدیتی شدید مادری انجام شد. روش کار: پژوهش حاضر، یک مطالعه توصیفی از نوع سری موارد است. ابتدا اطلاعات کاملی از پرونده های موجود در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی اصفهان و مراکز ارائه دهنده خدمت، مصاحبه با مادران بهبود یافته از موربیدیتی، پرسنل بهداشتی و درمانی مرتبط بصورت گزارش استخراج شد. سپس گزارش ها توسط تیم تحلیل ریشه ای در جلسات متعدد بررسی گردید و با کمک چک لیست تحلیل ریشه ای، علل در ابعاد، خدمات بهداشتی و درمانی(عوامل انسانی و عوامل ساختاری)، وضعیت خانوادگی- اجتماعی و وضعیت بیماری مادر، تعیین گردید. نتایج: یافته ها نشان داد، عوامل انسانی از دسته عوامل مربوط به خدمات بهداشتی و درمانی بیش از هر علتی زمینه ایجاد موربیدیتی مادر را فراهم نموده است. از این دسته دانش و مهارت ناکافی ارائه دهندگان خدمت، عدم رعایت دستورالعمل ها و پروتکل ها، فقدان نظارت مستمر، عدم همکاری تیمی و عدم رعایت حدود صلاحیت ها، از مهمترین عوامل بودند. وضعیت خانوادگی و اجتماعی و وضعیت بیماری به ترتیب از دیگر عوامل تاثیرگذار بودند. نتیجه گیری: براساس نتایج این تحقیق، عوامل خدمات سلامت، مهمترین عامل در زمینه ایجاد موربیدیتی مادران می باشد. لذا نه تنها نیروی انسانی توانمند باید برای ارایه خدمات تربیت گردد بلکه تقویت مدیریت و نظارت کافی نیز بایستی مورد توجه قرار گیرد.

Keywords:

موربیدیتی شدید مادری , مادران نجات یافته از مرگ , تحلیل ریشه ای علل