تحلیل ریشه ای علل سقوط از تخت در یکی از بیمارستانهای تخصصی کودکان شهر تهران در سال ۱۳۹۸

مقدمه: کودکان از گروه های آسیب پذیر در بیمارستان ها در خصوص سقوط به شمار می روند زیرا معمولا آسیب وارده به کودکان در اثر سقوط، ضربه به سر است که می تواند آسیب های جدی برای کودک به بار آورد. ولی تحقیقات محدودی در مورد پیشگیری از سقوط کودکان وجود دارد. این مطالعه باهدف تحلیل ریشه ای عوامل موثر در سقوط کودکان از تخت در بیمارستان  انجام شد. مواد و روش کار: این پژوهش یک مطالعه مقطعی بود. برای انجام پژوهش ابتدا رویدادهای ناخواسته، با استفاده از فرم ثبت خطای ماهانه اندازه گیری شد؛ سپس تحلیل ریشه ای مساله در شش مرحله، (شناسایی مساله، تشکیل تیم، تهیه اطلاعات اولیه و نقشه نهایی، شناسایی علل و ترسیم جداول، شناسایی راهکارها و اجرا و ارزیابی راهکارها) انجام شد. یافته ها: عوامل ریشه ای در دو حیطه عوامل انسانی و فیزیکی شناسایی شدند که شامل ناکافی بودن آموزشهای پرستاران، نبود آموزش های موثر به همراه بیمار، مهار فیزیکی کودکان بی قرار، قدیمی بودن تعدادی از تخت ها، کوتاه بودن و فاصله زیاد بین نرده های تخت بود. نتیجه گیری: آموزش همراه بیمار در خصوص بالا بودن نرده های تخت و عدم ترک کودک می تواند تاثیر زیادی در کاهش آمار  سقوط از تخت داشته باشد؛ همچنین استانداردسازی تخت های بیمارستانی، تهیه دستورالعمل های پیشگیری از سقوط برای پرستاران و آموزش های برقراری ارتباط موثر بین پرستار و همراه بیمار و شناسایی کودکان در معرض خطر زیاد می تواند در کاهش سقوط و آسیب های ناشی از آن کمک کننده باشد.

Keywords:

Falling from Bed , Children's Hospital , Root Cause Analysis , کلمات کلیدی: سقوط از تخت , بیمارستان کودکان , تحلیل ریشه ای علل  ​​​​​​​