شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران

زمینه و هدف: علت اکثر حوادث بزرگ دنیا خطای انسانی شناخته شده است. از این رو جهت کاهش خطاهای انسانی در ارزیابی­ و مدیریت ریسک نیاز جداگانه­ای به ارزیابی ریسک ناشی از خطای انسانی وجود دارد که این نیاز می­تواند با استفاده از آنالیز قابلیت اطمینان انسانی تامین گردد. در صنعت بهداشت و درمان، هر ساله بیماران زیادی توسط خطاهای پزشکی جان خود را از دست می­دهند. خطاهای درمانی مشکلی جهانی است و اخیرا به موضوعی چالش­برانگیز در بخش­های مختلف درمانی تبدیل شده است. روش بررسی: این مطالعه از نوع تحلیلی- توصیفی است که در آن به منظور تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران از روش SHERPA استفاده شده است. یافته ها: در مجموع، در بخش مراقبت­های ویژه قلب، تعداد ۴۵۰ خطا شناسایی شد که ۲۴۲ خطا (%۵۴) مربوط به فعالیت­های پرستاری، ۴۳ خطا (۹ %) مربوط به پزشک عمومی و ۱۶۵ خطا (%۳۷) مربوط به پزشک متخصص می­باشند. همچنین با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل ریسک انجام شده، ۴۵/۱۲% خطاها با ریسک غیر قابل قبول، ۳۰/۲۲% خطاها با ریسک نامطلوب، ۱۱/۴۳% خطاها با ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و۲۲/۱۴% خطاها با ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر می­باشند. بحث و نتیجه­گیری: در نهایت می­توان این نتیجه را استنباط نمود که روش SHERPA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی، بسیار موثر می­باشد.

Keywords:

ریسک , خطای انسانی , بهداشت و درمان , مراقبت های ویژه قلب