ارزیابی و مدیریت احتمال بروز خطاهای پزشکی در پرسنل پرستاری با استفاده از روش HEART

مقدمه: خطاهای پزشکی صدمات جدی و اغلب قابل پیشگیری برای بیماران ایجاد می­کنند. بررسی و مطالعه خطاهای انسانی و استفاده از آنها بعنوان فرصتی جهت یادگیری، عاملی کلیدی در تلاش برای بهبود ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت در بیمارستان­ها می­باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی جهت کاهش ریسک آنها در پرسنل پرستاری با استفاده از روش ارزیابی و کاهش خطاهای انسانی (HEART) انجام پذیرفت. مواد و روش­ها: این مطالعه توصیفی تحلیلی بصورت مقطعی در سال ۱۳۹۷ و در یکی از بیمارستان­های شهر رفسنجان انجام پذیرفت. در ابتدا تحلیل سلسله مراتبی وظیفه با استفاده از روش HTA انجام و وظائف پرستاران مشخص گردید. در مرحله بعد احتمال خطاهای انسانی آن­ها در طی انجام کار برای کلیه وظائف با استفاده از روش HEART تعیین و عوامل و شرایطی که در ایجاد خطا موثر بودند تعیین شد. در نهایت با توجه به این شرایط پیشنهاداتی در جهت کاهش احتمال ایجاد این خطاها ارائه گردید. یافته ها: میانگین (انحراف معیار) نمره خطای انسانی برای وظائف مختلف شغل پرستاری ۷۹/۱ (۴۴/۳) تعیین شد. بیش­ترین احتمال رخداد خطا در رابطه با وظیفه تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد اضطراری با نمره ۴۸/۱۴ تعیین شد. کمترین احتمال رخداد خطا نیز برای وظیفه مراقبت­ پوستی با نمره ۰۰۱۴/۰ تعیین شد. نتایج مطالعه حاضر دررابطه با شرایطی که می­تواند در پرستاران منجر به ایجاد خطای انسانی شود نشان داد مهم­ترین شرایط بوجود آورنده خطا در پرستاران مورد بررسی "تازه کار بودن و عدم تجربه"، "استرس بالا"، "ابزار کار غیرقابل اعتماد"، "عدم شفافیت سیستم کنترلی" و "عدم وضوح و تایید به موقع و مستقیم اقدام" می­باشد. بالاترین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع C و با نمره ۳۴/۴ تعیین شد. همچنین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع D، E و G به ترتیب از راست به چپ ۲۵۳/۰، ۱۹۸/۰ و ۰۰۲۰۶/۰ تعیین شد. نتایج حاصل از آزمون ناپارامتری کروسکال والیس نشان داد تفاوت معناداری از نظر آماری بین میانگین رتبه نمرات احتمال خطای انسانی گروه­های مختلف وجود دارد (۰۰۱/۰ >P-Value). نتیجه گیری: با توجه به پیامدهای بحرانی بروز خطاهای انسانی در فعالیت­های کاری پرستاران، تدوین دستورالعمل تخصصی جهت فعالیت­های مختلف آنان، ارائه آموزش­های تخصصی و همچنین بازآموزی مهارت­های علمی و عملی افزایش نیروی کادر درمانی، کاهش اضافه کاری­ها و منظم نمودن شیفت­های کاری جهت افزایش قابلیت اطمینان عملکرد کادر درمانی و آشنایی پرسنل با خطراتی که ممکن است در نتیجه خطاها در بیماران ایجاد گردد بمنظور کاهش احتمال بروز خطا در پرستاران ضروری به نظر می­رسد.  

Keywords:

Human error probability , Nurses , HEART method , Medical errors , احتمال خطای انسانی , پرستاران , روش HEART , خطاهای پزشکی