ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان شهرستان مهر با استفاده از تکنیک رویکرد سیستماتیک پیش بینی وکاهش خطای انسانی SHERPA در سال ۱۳۹۴

مقدمه: امروزه به دلیل توسعه فناوری و خودکار سازی صنایع، حضور انسان در محیط­های کاری کمتر شده است. علیرغم این کاهش چشمگیر، علت بیش از ۸۰ درصد حوادث در صنایع نفت و گاز، اشتباه و خطای انسانی برآورد شده است. هدف از انجام این پژوهش، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کارمندان اتاق کنترل پالایشگاه پارسیان می­ باشد. روش بررسی: پژوهش حاضر، مطالعه ای توصیفی از نوع مقطعی می­باشد که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان اجرا شده است. این پژوهش در فاز اول با روش واکاوی سلسله مراتب وظایف (Hierarchical Task Analysis) و در مرحله بعد با استفاده از روش SHERPA به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی پرداخته است. نتایج: از مجموع ۲۱۸ خطای شناسایی شده از تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA، ۱۴۵(۵/۶۶ درصد) خطا مربوط به خطاهای عملکردی، ۶۱ (۲۸ درصد) خطا مربوط به خطاهای بازدید، ۴(۸/۱ درصد) خطا مربوط به خطاهای بازیابی، ۶ (۸/۲ درصد) خطا مربوط به خطاهای ارتباطاتی و ۲(۹/ درصد) خطا مربوط به خطاهای انتخاب گزارش شد. همچنین ۹/۴۱ درصد از انواع پیامدهای ناشی از خطاها، پیامدهای شدید را تشکیل می­دهند. نتیجه گیری: مشهودترین خطاهایی که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان رخ می دهد، مربوط به خطای عملکردی و بازدید بود. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها، آموزش کارکنان و تدوین دستورالعمل های کاری، جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و اقدام مناسب در صورت بروز نقص در اتاق کنترل، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.

Keywords:

Human error , Control room , HTA method , SHERPA method , خطای انسانی , اتاق کنترل , روش HTA و SHERPA